Діагноз д 50.9 що означає. D50 Залізодефіцитна анемія. I стадія

Анемією називається клініко-гематологічний синдром, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та гемоглобіну в крові. Найрізноманітніші патологічні процеси можуть бути основою розвитку анемічних станів, у зв'язку з чим анемії слід як один із симптомів основного захворювання. Поширеність анемій значно варіює у діапазоні від 0,7 до 6,9%. Причиною анемії може бути один із трьох факторів або їх поєднання: крововтрата, недостатнє утворення еритроцитів або посилене їхнє руйнування (гемоліз).

Серед різних анемічних станів залізодефіцитні анеміїє найпоширенішими та становлять близько 80% усіх анемій.

Залозодефіцитна анемія- Гіпохромна мікроцитарна анемія, що розвивається внаслідок абсолютного зменшення запасів заліза в організмі. Залізодефіцитна анемія виникає, як правило, при хронічній втраті крові або недостатньому надходженні заліза в організм.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, кожна 3-я жінка і кожен 6-й чоловік у світі (200 мільйонів людей) страждають на залізодефіцитну анемію.

Обмін заліза
Залізо є незамінним біометалом, що грає важливу роль у функціонуванні клітин багатьох систем організму. Біологічне значення заліза визначається його здатністю оборотно окислюватися та відновлюватися. Ця властивість забезпечує участь заліза у процесах тканинного дихання. Залізо становить лише 0,0065 % маси тіла. В організмі чоловіка з масою тіла 70 кг міститься приблизно 3,5 г (50 мг/кг маси тіла) заліза. Вміст заліза в організмі жінки з масою тіла становить 60 кг приблизно 2,1 г (35 мг/кг маси тіла). З'єднання заліза мають різну будову, мають характерну тільки для них функціональну активність і відіграють важливу біологічну роль. До найважливіших залізовмісних сполук відносяться: гемопротеїни, структурним компонентом яких є гем (гемоглобін, міоглобін, цитохроми, каталаза, пероксидаза), ферменти негемінової групи (сукцинатдегідрогеназа, ацетил-КоА-дегідрогеназа, ксантиноксидаза), феритин, феритин. Залізо входить до складу комплексних сполук і розподілено в організмі таким чином:
- гемове залізо – 70%;
- депо заліза – 18% (внутрішньоклітинне накопичення у формі феритину та гемосидерину);
- функціонуюче залізо - 12% (міоглобін та містять залізо ензими);
- Залізо, що транспортується, - 0,1% (залізо, пов'язане з трансферином).

Розрізняють два види заліза: гемове та негемове. Гемове залізо входить до складу гемоглобіну. Воно міститься лише в невеликій частині харчового раціону (м'ясні продукти), що добре всмоктується (на 20-30%), на його всмоктування практично не впливають інші компоненти їжі. Негемове залізо знаходиться у вільній іонній формі – двовалентного (Fe II) або тривалентного заліза (Fe III). Більшість харчового заліза - негемова (міститься переважно в овочах). Ступінь його засвоєння нижчий, ніж гемовий, і залежить від цілого ряду факторів. З продуктів харчування засвоюється лише двовалентне негемове залізо. Щоб «перетворити» тривалентне залізо на двовалентне, необхідний відновник, роль якого в більшості випадків грає аскорбінова кислота (вітамін С). У процесі всмоктування в клітинах слизової оболонки кишечника закисне залізо Fe2+ перетворюється на окисне Fe3+ та зв'язується зі спеціальним білком-носієм – трансферином, який здійснює транспорт заліза до гемопоетичних тканин та місць депонування заліза.

Накопичення заліза здійснюється білками феритином та гемосидерином. За необхідності залізо може активно звільнятися з феритину та використовуватися для еритропоезу. Гемосидерин є похідним феритину з більш високим вмістом заліза. З гемосидерину залізо звільняється повільно. Початковий (прелатентний) дефіцит заліза можна визначити за зниженою концентрацією феритину ще до вичерпання запасів заліза, при нормальній концентрації заліза і трансферину в сироватці крові, що ще зберігається.

Що провокує Залізодефіцитна анемія:

Основний етіопатогенетичний фактор розвитку залізодефіцитної анемії – дефіцит заліза. Найчастішими причинами виникнення залізодефіцитних станів є:
1. втрати заліза при хронічних кровотечах (найчастіша причина, що досягає 80%):
- кровотечі із шлунково-кишкового тракту: виразкова хворобаерозивний гастрит, варикозне розширенняезофагеальних вен, дивертикули товстої кишки, інвазії анкілостоми, пухлини, няк, геморой;
- тривалі та рясні менструації, ендометріоз, фіброміома;
- макро- та мікрогематурія: хронічний гломеруло- та пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, полікістоз нирок, пухлини нирок та сечового міхура;
- носові, легеневі кровотечі;
- Втрати крові при гемодіалізі;
- Неконтрольоване донорство;
2. недостатнє засвоєння заліза:
- резекція тонкого кишечника;
- хронічний ентерит;
- синдром мальабсорбції;
- Амілоїдоз кишечника;
3. підвищена потреба у залозі:
- Інтенсивне зростання;
- вагітність;
- період годування груддю;
-- заняття спортом;
4. недостатнє надходження заліза з їжею:
- новонароджені;
-- маленькі діти;
- Вегетаріанство.

Патогенез (що відбувається?) під час залізодефіцитної анемії:

Патогенетично розвиток залізодефіцитного стану можна умовно поділити на кілька стадій:
1. прелатентний дефіцит заліза (недостатність накопичення) – відзначається зниження рівня феритину та зниження вмісту заліза в кістковому мозку, підвищена абсорбція заліза;
2. латентний дефіцит заліза (залізодефіцитний еритропоез) – додатково знижується сироваткове залізо, підвищується концентрація трансферину, знижується вміст сидеробластів у кістковому мозку;
3. виражений дефіцит заліза = залізодефіцитна анемія – додатково знижується концентрація гемоглобіну, еритроцитів та гематокриту.

Симптоми Залізодефіцитної анемії:

У період прихованого дефіциту заліза з'являються багато суб'єктивних скарг і клінічні ознакихарактерні для залізодефіцитних анемій Пацієнти відзначають загальну слабкість, нездужання, зниження працездатності. Вже в цей період можуть спостерігатися перекручення смаку, сухість та пощипування язика, порушення ковтання з відчуттям стороннього тілау горлі, серцебиття, задишка.
При об'єктивному обстеженні пацієнтів виявляються «малі симптоми дефіциту заліза»: атрофія сосочків язика, хейліт, сухість шкіри та волосся, ламкість нігтів, печіння та свербіж вульви. Всі ці ознаки порушення трофіки епітеліальних тканин пов'язані з тканинною сидеропенією та гіпоксією.

Хворі на залізодефіцитну анемію відзначають загальну слабкість, швидку стомлюваність, утруднення в зосередженні уваги, іноді сонливість. З'являються головний біль, запаморочення. При тяжкій анемії можливі непритомності. Ці скарги, як правило, залежать не від ступеня зниження гемоглобіну, а від тривалості захворювання та віку хворих.

Залізодефіцитна анемія характеризується також змінами шкіри, нігтів та волосся. Шкіра зазвичай бліда, іноді з легким зеленуватим відтінком (хлороз) і з рум'янцем щік, що легко виникає, вона стає сухою, в'ялою, лущиться, легко утворюються тріщини. Волосся втрачає блиск, сіріє, стоншується, легко ламається, рідшає і рано сивіє. Специфічні зміни нігтів: вони стають тонкими, матовими, ущільнюються, легко розшаровуються та ламаються, з'являється смугастість. При виражених змінах нігті набувають увігнутої, ложкоподібної форми (койлоніхія). У хворих на залізодефіцитну анемію виникає м'язова слабкість, яка не спостерігається при інших видах анемій. Її відносять до проявів тканинної сідеропенії. Атрофічні зміни виникають у слизових оболонках травного каналу, органів дихання, статевих органів. Поразка слизової оболонки травного каналу – типова ознака залізодефіцитних станів.
Відзначається зниження апетиту. Виникає потреба у кислій, гострій, солоній їжі. У більш важких випадках спостерігаються збочення нюху, смаку (pica chlorotica): вживання в їжу крейди, вапна, сирих круп, погофагія (потяг до вживання льоду). Ознаки тканинної сидеропенії швидко зникають після прийому препаратів заліза.

Діагностика Залізодефіцитної анемії:

Основні орієнтири у лабораторній діагностиці залізодефіцитної анеміїнаступні:
1. Середній вміст гемоглобіну в еритроциті в пікограмах (норма 27-35 пг) знижено. Для його обчислення колірний показник множать на 33,3. Наприклад, при колірному показнику 0,7 х 33,3 вміст гемоглобіну дорівнює 23,3 пг.
2. Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті знижена; у нормі вона становить 31-36 г/дл.
3. Гіпохромія еритроцитів визначається при мікроскопії мазка периферичної крові та характеризується збільшенням зони центрального просвітлення в еритроциті; в нормі співвідношення центрального просвітлення до периферичного затемнення дорівнює 1:1; при залізодефіцитній анемії – 2+3:1.
4. Мікроцитоз еритроцитів – зменшення їх розмірів.
5. Різне за інтенсивністю забарвлення еритроцитів – анізохромія; наявність як гіпо-, так і нормохромних еритроцитів.
6. Різна формаеритроцитів – пойкілоцитоз.
7. Кількість ретикулоцитів (за відсутності крововтрати та періоду феротерапії) при залізодефіцитній анемії залишається в нормі.
8. Зміст лейкоцитів також у межах норми (крім випадків крововтрати або онкопатології).
9. Зміст тромбоцитів найчастіше залишається в межах норми; помірний тромбоцитоз можливий при крововтраті в момент обстеження, а вміст тромбоцитів зменшується, коли в основі залізодефіцитної анемії лежить крововтрата внаслідок тромбоцитопенії (наприклад, при ДВЗ-синдромі, хворобі Верльгофа).
10. Зменшення кількості сидероцитів до їх зникнення (сидероцит - це еритроцит, що містить гранули заліза). З метою стандартизації виготовлення мазків периферичної крові рекомендується використовувати спеціальні автоматичні пристрої; монослой клітин, що утворюється при цьому, підвищує якість їх ідентифікації.

Біохімічний аналіз крові:
1. Зниження вмісту заліза у сироватці крові (у нормі у чоловіків 13-30 мкмоль/л, у жінок 12-25 мкмоль/л).
2. ОЖСС підвищена (відбиває кількість заліза, яке може бути пов'язане за рахунок вільного трансферину; ОЖСС у нормі – 30-86 мкмоль/л).
3. Дослідження трансферринових рецепторів імуноферментним методом; їх рівень підвищений у хворих на залізодефіцитну анемію (у хворих на анемію хронічних захворювань- у нормі чи знижений, незважаючи на аналогічні показники обміну заліза.
4. Латентна залізозв'язувальна здатність сироватки крові підвищена (визначається шляхом віднімання з показників ОЖСС показника вмісту сироваткового заліза).
5. Відсоток насичення трансферину залізом (відношення показника заліза сироватки крові до ОЖСС; в нормі 16-50%) знижений.
6. Рівень сироваткового феритину також знижений (у нормі 15-150 мкг/л).

Водночас у хворих на залізодефіцитну анемію збільшено кількість трансферринових рецепторів та підвищений рівень еритропоетину у сироватці крові (компенсаторні реакції кровотворення). Обсяг секреції еритропоетину обернено пропорційний величині кисневої транспортної ємності крові і прямо пропорційний кисневому запиту крові. Слід враховувати, що рівень сироваткового заліза вищий у ранковий час; перед початком та під час менструації він вищий, ніж після менструації. Вміст заліза у сироватці крові у перші тижні вагітності вищий, ніж у останньому її триместрі. Рівень сироваткового заліза підвищується на 2-4 день після лікування залізовмісними препаратами, а потім знижується. Значне споживання м'ясних продуктівнапередодні дослідження супроводжується гіперсидеремією. Ці дані необхідно враховувати в оцінці результатів дослідження сироваткового заліза. Не менш важливо дотримуватися техніки лабораторного дослідження, правил забору крові. Так, пробірки, в які збирають кров, попередньо повинні бути промиті соляною кислотою та водою, що бідистилює.

Дослідження мієлограмивиявляє помірну нормобластичну реакцію та різке зниження вмісту сидеробластів (еритрокаріоцитів, що містять гранули заліза).

Про запаси заліза в організмі судять за наслідками десфералевої проби. У здорової людини після внутрішньовенного введення 500 мг десфералю виводиться із сечею від 0,8 до 1,2 мг заліза, тоді як у хворого із залізодефіцитною анемією виведення заліза знижується до 0,2 мг. Новий вітчизняний препарат дефериколікс ідентичний десфералю, але довше циркулює в крові і тому точніше відображає рівень запасів заліза в організмі.

З урахуванням рівня гемоглобіну залізодефіцитна анемія, як і інші форми анемій, поділяються на анемію тяжкої, середньої та легкого ступеня. При залізодефіцитній анемії легкого ступеня концентрація гемоглобіну нижча за норму, але більше 90 г/л; при залізодефіцитній анемії середнього ступеня вміст гемоглобіну менше 90 г/л, але понад 70 г/л; при тяжкому ступені залізодефіцитної анемії концентрація гемоглобіну менше 70 г/л. Разом про те клінічні ознаки тяжкості анемії (симптоми гіпоксичного характеру) який завжди відповідають ступеня тяжкості анемії за лабораторним критеріям. Тому запропоновано класифікацію анемій за ступенем вираженості клінічних симптомів.

За клінічними проявами виділяють 5 ступенів тяжкості анемій:
1. анемія без клінічних проявів;
2. анемічний синдром помірної виразності;
3. виражений анемічний синдром;
4. анемічна прекома;
5. анемічна кома.

Помірна міра тяжкості анемії характеризується загальною слабкістю, специфічними ознаками (наприклад, сидеропенічними або ознаками дефіциту вітаміну В12); при вираженій мірі тяжкості анемії з'являються серцебиття, задишка, запаморочення та ін.

Сучасні клінічні дослідження показують, що серед хворих на залізодефіцитну анемію спостерігається лабораторна та клінічна гетерогенність. Так, у частини хворих з ознаками залізодефіцитної анемії та супутніми запальними та інфекційними захворюваннямирівень сироваткового та еритроцитарного феритину не знижується, проте після ліквідації загострення основного захворювання їх вміст падає, що свідчить про активацію макрофагів у процесах витрачання заліза. У частини хворих рівень еритроцитарного феритину навіть підвищується, особливо у хворих із тривалим перебігом залізодефіцитної анемії, що призводить до неефективного еритропоезу. Іноді спостерігаються підвищення рівня сироваткового заліза та еритроцитарного феритину, зниження трансферину сироватки крові. Передбачається, що у цих випадках порушено процес передачі заліза в гемсинтезуючі клітини. У деяких випадках визначається одночасно дефіцит заліза, вітаміну В12 та фолієвої кислоти.

Отже, навіть рівень сироваткового заліза який завжди відбиває ступінь дефіциту заліза в організмі за наявності інших ознак залізодефіцитної анемії. Тільки рівень ОЖСС при залізодефіцитній анемії завжди підвищено. Тому, жоден біохімічний показник, зокрема. ОЖСС не можна розглядати як абсолютний діагностичний критерій при залізодефіцитній анемії. Водночас морфологічна характеристика еритроцитів периферичної крові та комп'ютерний аналіз основних параметрів еритроцитів є вирішальними у скринінговій діагностиці залізодефіцитної анемії.

Діагностика залізодефіцитних станів утруднена у випадках, коли вміст гемоглобіну залишається в нормі. Залізодефіцитна анемія розвивається за наявності тих самих факторів ризику, що й при залізодефіцитній анемії, а також у осіб з підвищеною фізіологічною потребою в залозі, насамперед у недоношених дітей у ранньому віці, у підлітків зі швидким збільшенням росту та маси тіла, у донорів крові, при аліментарній дистрофії. На першій стадії дефіциту заліза клінічні прояви відсутні, а дефіцит заліза визначають за вмістом гемосидерину в макрофагах кісткового мозкута по абсорбції радіоактивного заліза в ШКТ. На другій стадії (латентний дефіцит заліза) спостерігається збільшення концентрації протопорфірину в еритроцитах, зменшується кількість сидеробластів, з'являються морфологічні ознаки (мікроцитоз, гіпохромія еритроцитів), зменшується середній вміст та концентрація гемоглобіну в еритроцитах, знижуються рівень сироваткового та еритроциту. Рівень гемоглобіну на цій стадії залишається досить високим, а клінічні ознаки характеризуються зниженням толерантності до фізичного навантаження. Третя стадія проявляється явними клінічними та лабораторними ознаками анемії.

Обстеження хворих із залізодефіцитною анемією
Для виключення анемій, що мають спільні риси із залізодефіцитною анемією, та виявлення причини дефіциту заліза необхідне повне клінічне обстеження хворого:

Загальний аналіз кровіз обов'язковим визначенням кількості тромбоцитів, ретикулоцитів, вивчення морфології еритроцитів.

Біохімічний аналіз крові:визначення рівня заліза, ОЖСС, феритину, білірубіну (зв'язаного та вільного), гемоглобіну.

У всіх випадках необхідно досліджувати пунктат кісткового мозкудо призначення вітаміну В12 (насамперед для диференціальної діагностики з мегалобластною анемією).

Для виявлення причини залізодефіцитної анемії у жінок обов'язковою є попередня консультація гінеколога з метою виключення захворювань матки та її придатків, а у чоловіків – огляд проктолога для виключення кровоточивого геморою та уролога для виключення патології передміхурової залози.

Відомі випадки екстрагенітального ендометріозу, наприклад, дихальних шляхах. У цих випадках спостерігається кровохаркання; Фібробронхоскопія з гістологічним дослідженням біоптату слизової оболонки бронху дозволяє встановити діагноз.

У план обстеження входять також рентгенологічне та ендоскопічне дослідження шлунка та кишечника з метою виключення виразок, пухлин, у т.ч. гломічних, а також поліпів, дивертикулу, хвороби Крона, виразкового коліту і т.д. При підозрі на легеневий сидероз проводять рентгенографію та томографію легень, дослідження мокротиння на альвеолярні макрофаги, що містять гемосидерин; у поодиноких випадках необхідне гістологічне дослідження біоптату легенів. При підозрі на патологію нирок необхідні загальний аналіз сечі, дослідження сироватки крові на сечовину та креатинін, за показаннями – ультразвукове та рентгенологічне дослідження нирок. У ряді випадків доводиться виключати ендокринну патологію: мікседему, при якій дефіцит заліза може розвинутись вдруге внаслідок ураження тонкої кишки; ревматичну поліміалгію – рідкісне захворювання сполучної тканини у літніх жінок (рідше – у чоловіків), характеризується болем у м'язах плечового або тазового поясу без будь-яких об'єктивних змін у них, а в аналізі крові – анемія та збільшення ШОЕ.

Диференційна діагностиказалізодефіцитних анемій
При постановці діагнозу залізодефіцитної анемії необхідно проводити диференціальний діагнозз іншими гіпохромними анеміями.

Залізорозподільні анемії – досить часта патологія і за частотою розвитку посідає друге місце серед усіх анемій (після залізодефіцитної анемії). Вона розвивається при гострих і хронічних інфекційно-запальних захворюваннях, сепсисі, туберкульозі, ревматоїдному артриті, хворобах печінки, онкологічних захворюваннях, ІХС та ін. Механізм розвитку гіпохромної анемії при цих станах пов'язаний з перерозподілом заліза в організмі механізму реутилізації заліза із депо. При перелічених вище захворюваннях відбувається активація макрофагальної системи, коли макрофаги в умовах активації міцно утримують залізо, тим самим порушуючи процес його реутилізації. У загальному аналізі крові відзначається помірне зниження гемоглобіну.<80 г/л).

Основною відмінністю від залізодефіцитної анемії є:
- підвищений рівень феритину сироватки, що свідчить про підвищений вміст заліза у депо;
- рівень сироваткового заліза може зберігатись у межах нормальних значень або бути помірно зниженим;
- ОЖСС залишається в межах нормальних значень або знижується, що говорить про відсутність Fe-голодання сироватки.

Залізонасичені анемії розвиваються внаслідок порушення синтезу гему, яке зумовлено спадковістю або може бути набутим. Гем утворюється з протопорфірину та заліза в еритрокаріоцитах. При залізонасичених анеміях відбувається порушення активності ферментів, що беруть участь у синтезі протопорфірину. Наслідком є ​​порушення синтезу гему. Залізо, яке не було використане для синтезу гему, депонується у вигляді феритину в макрофагах кісткового мозку, а також у вигляді гемосидерину у шкірі, печінці, підшлунковій залозі, міокарді, внаслідок чого розвивається вторинний гемосидероз. У загальному аналізі крові реєструватиметься анемія, еритропенія, зниження колірного показника.

Для показників обміну заліза в організмі характерно підвищення концентрації феритину та рівня сироваткового заліза, нормальні показники ОЖСС, підвищення насичення трансферину залізом (у деяких випадках досягає 100%). Таким чином, основними біохімічними показниками, що дозволяють оцінити стан обміну заліза в організмі, є феритин, залізо сироватки, ОЖСС та % насичення трансферину залізом.

Використання показників обміну заліза в організмі дає можливість лікарю-клініцисту:
- Виявити наявність та характер порушень обміну заліза в організмі;
- Виявити наявність дефіциту заліза в організмі на доклінічній стадії;
- Проводити диференціальну діагностику гіпохромних анемій;
- оцінити ефективність терапії, що проводиться.

Лікування залізодефіцитної анемії:

У всіх випадках залізодефіцитної анемії необхідно встановити безпосередню причину виникнення даного стану та по можливості ліквідувати її (найчастіше усунути джерело крововтрати або провести терапію основного захворювання, що ускладнилося сидоропенією).

Лікування залізодефіцитної анемії має бути патогенетично обґрунтованим, комплексним та націленим не тільки на ліквідацію анемії як симптому, але й на ліквідацію дефіциту заліза та заповнення його запасів в організмі.

Програма лікування залізодефіцитної анемії:
- усунення причин залізодефіцитної анемії;
- Лікувальне харчування;
- феротерапія;
- Профілактика рецидивів.

Хворим на залізодефіцитні анемії рекомендується різноманітна дієта, що включає м'ясні продукти (телятина, печінка) та продукти рослинного походження (боби, сою, петрушку, горох, шпинат, сушені абрикоси, чорнослив, гранати, родзинки, рис, гречану крупу, хліб). Однак неможливо досягти протианемічного ефекту лише дієтою. Якщо навіть хворий буде харчуватися висококалорійними продуктами, що містять тваринний білок, солі заліза, вітаміни, мікроелементи, можна досягти всмоктування заліза не більше 3-5 мг на добу. Необхідне застосування препаратів заліза. В даний час у розпорядженні лікаря є великий арсенал лікарських препаратів заліза, що характеризуються різним складом і властивостями, кількістю заліза, що міститься в них, наявністю додаткових компонентів, що впливають на фармакокінетику препарату, різних лікарських форм.

Згідно з рекомендаціями, розробленими ВООЗ, при призначенні препаратів заліза перевагу надають препаратам, що містять двовалентне залізо. Добова доза повинна досягати дорослих 2 мг/кг елементарного заліза. Загальна тривалість лікування не менше трьох місяців (іноді до 4-6 місяців). Ідеальний залізовмісний препарат повинен мати мінімальну кількість побічних ефектів, мати просту схему застосування, найкраще співвідношення ефективність/ціна, оптимальний вміст заліза, бажано наявність факторів, що підсилюють всмоктування та стимулюють гемопоез.

Показання до парентерального введення препаратів заліза виникають при непереносимості всіх пероральних препаратів, порушенні всмоктування (неспецифічний виразковий коліт, ентерит), виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки в період загострення, при тяжкій анемії та життєвій необхідності швидкого заповнення. Про ефективність препаратів заліза судять щодо змін лабораторних показників у динаміці. До 5-7 дня лікування збільшується кількість ретикулоцитів у 1,5-2 рази порівняно з вихідними даними. Починаючи з 10-го дня терапії підвищується вміст гемоглобіну.

Враховуючи прооксидантну та лізосомотропну дію препаратів заліза, їх парентарельне введення можна поєднувати з внутрішньовенним краплинним введенням реополіглюкіну (400 мл – один раз на тиждень), який дозволяє захистити клітину та уникнути перевантаження макрофагів залізом. Враховуючи значні зміни функціонального стану мембрани еритроциту, активацію перекисного окислення ліпідів та зниження антиоксидантного захисту еритроцитів при залізодефіцитній анемії, необхідно в схему лікування вводити антиоксиданти, мембраностабілізатори, цитопротектори, антигіпоксанти, такі як a-токоферол до 0 вітамін А, вітамін С, липостабил, метіонін, мілдронат та ін.), а також поєднувати з вітамінами В1, В2, В6, В15, липої кислотою. У деяких випадках доцільним є застосування церулоплазміну.

Список препаратів, які застосовують при лікуванні залізодефіцитної анемії:

Визначення. Захворювання, провідною ознакою якого є зниження числа еритроцитів менше 4,0х1012/л та гемоглобіну менше 120 г/л при колірному показнику нижче 0,8 та рівні сироваткового заліза менше 13 мкмоль/л.

Статистика. Одна з найпоширеніших хвороб людини. Уражено до 25% всього населення, 40% жінок дітородного віку, 33% осіб обох статей віком від 60 років.

Етіологія.

Хронічні крововтрати, що перевищують регенераторні можливості організму:

Менорагії (менструації тривалістю 6-7 днів, рясні; або зі згустками - будь-якої тривалості);

Гемороїдальні кровотечі;

Шлунково-кишкові кровотечі при ерозивних та виразкових ураженнях.

Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, особливо при зниженій секреторній функції шлунка, що призводять до порушення всмоктування харчового заліза.

Недостатнє харчування (голодування, анорексія та ін.)

Гіпер- та гіпотиреоїдні стани.

Вагітність, лактація, ранній дитячий вік.

Тривалий неконтрольований прийом деяких медикаментів, особливо нестероїдних протизапальних препаратів (ібупрофен, диклофенак та ін.), анальгіну, бісептолу.

Клініка, діагностика. У жінок захворювання часто протікає із синдромом хлорозу. Скарги на непритомні стани, субфебрилітет, біль у мові, спотворення смаку та нюху; непереборне

Бажання є крейда, вапна, глина, земля, побілка зі стін, подобаються важкі пряні аромати. Ломкість нігтів та волосся. Нігті на вигляд сплощені, на дотик м'які, шаруваті. Волосся сухе, січене, тьмяне. У чоловіків хвороба завжди протікає без синдрому хлорозу. Блідість шкіри, іноді із зеленуватим відтінком. Тони серця глухуваті, ніжний шум систоли на всіх точках. Тахікардія, гіпотонія. Нервова система - ознаки астенодепресивного, астеноневротичного, астеноїпохондричного синдромів. Лабораторні показники: зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, колірного показника, сироваткового заліза, збільшення ШОЕ, анізоцитоз, пойкілоцитоз еритроцитів.

Класифікація. Уточнюються рівень тяжкості, етіологічний фактор, фаза хвороби (загострення, ремісія).

За тяжкістю анемія:

Легка (еритроцитів 3,0-3,5х10 | 2/л, НЬ 100 г/л і вище);

Середньої тяжкості (еритроцитів 2,0-3,0х10 | 2/л, НЬ 80-100 г/л);

Тяжка (еритроцитів 1,0-2,0x10"7л, НЬ 55-80 г/л);

Вкрай важка, що загрожує розвитком анемічної коми (еритроцитів)
Критерії загострення: зниження цифр еритроцитів та НЬ у жінок нижче 4,0х10”2/л та 120 г/л, у чоловіків нижче 4,5х1012/л та 130 г/л відповідно.

Критерій ремісії: повернення цифр еритроцитів та НЬ до нормальних значень. Будь-яке підвищення цифр червоної крові, яке не досягає норми, слід вважати не ремісією, а поліпшенням.

Формулювання діагнозу.

Хронічна залізодефіцитна анемія внаслідок менорагії, середньої тяжкості, загострення.

Хронічна залізодефіцитна анемія змішаного генезу внаслідок менорагій та гастрогенна, тяжка, загострення.

Психологічний, соціальний статус формулюються за загальними принципами.

Диференційна діагностика

Для виключення гемобластозу слід переконатися у відсутності геморагічного та виразково-некротичного синдромів, лабораторно – у відсутності у лейкограмі хворого змін, характерних для лейкозів.

Для виключення онкологічної патології проводиться скринінг першого рівня: великокадрова флюорографія (ККФ), рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту або фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), для жінок обов'язковий огляд гінеколога. літнього віку, додатково для виключення злоякісного новоутворення проводиться рентгенографія органів грудної клітини, іригоскопія, ректороманоскопія, ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.

Вітамін В12- і фолієводефіцитна гіперхромна анемія, кількість ретикулопітів знижена, сироваткове залізо в нормі, часто зустрічається збільшення печінки, в стернальному пунктаті мегалобластне кровотворення.

При гемолітичній анемії: іктеричність шкірних покровів, збільшення селезінки та печінки, лабораторно - анемія нормохромна, різке підвищення кількості ретикулоцитів, сироваткове залізо в нормі або підвищене, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, у сечі гемосидерин, у пунктаті.

При гіпопластичній анемії геморагічний та (або) гнійно-некротичний синдром, різке зниження всіх показників крові (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів), у пунктаті пригнічення всіх паростків кровотворення.

Сидероахрестичні анемії по клініці та даним загального аналізу крові нічим не відрізняються від залізодефіцитних, але вміст заліза у сироватці крові таких хворих високий (50-90 мкмоль/л). Лікування препаратами заліза призводить до гемосидерозу органів, не усуваючи симптомів хвороби.

КІД ПО МКБ-10
С50 Злоякісне захворювання молочної залози.
С50.0 Сосок та ареола.
С50.1. Центральна частина молочної залози.
С50.2 Верхньовнутрішній квадрант.
С50.3 Нижньовнутрішній квадрант.
С50.4 Верхньозовнішній квадрант.
С50.5 Нижньовнішній квадрант.
С50.6 Пахвяна область.
С50.8 Поширення більш ніж одну з вищевказаних зон.
С50.9 Локалізація неуточнена.
D05.0 Долькова карцинома in situ.
D05.1 Внутрішньопротокова карцинома in situ.

Епідеміологія

Рак молочної залози – найпоширеніше онкологічне захворювання у жінок. Захворюваність на рак молочної залози неухильно зростає і щороку у світі виявляють не менше 1 млн новохворих. У США протягом життя рак молочної залози хворіє кожна восьма жінка. Прогнозоване зростання кількості хворих на 2010 рік - 1,5 млн. Захворюваність на рак молочної залози в країнах Європейського союзу становить 95-105, а смертність 30-40 випадків на 100 тис. жінок на рік. У загальній структурі захворюваності жіночого населення новоутворення молочних залоз становлять 30%.

У 2002 р. у Росії було діагностовано 45857 хворих на рак молочної залози, що склали 19,3% загальної захворюваності жінок на злоякісні новоутворення. Максимальні показники захворюваності зареєстровані у Москві - 49,4 та у Санкт-Петербурзі - 48,6 на 100 тис. жіночого населення. У 2002 р. 22,1 тис. жінок у Росії померли від раку молочної залози. Смертність від раку молочної залози 2002 р. становила 16,7%. Це третя за значимістю причина смерті жіночого населення після хвороб системи кровообігу та нещасних.
випадків.

ПРОФІЛАКТИКА РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ

Профілактика раку молочної залози не розроблена. Відомий захисний ефект пологів - ризик захворіти на рак молочної залози в 2-3 рази вищий у жінок, які вперше народили у віці старше 30 років, порівняно з жінками, які народили до 20 років. У деяких випадках виконується двостороння мастектомія та оваріоектомія при генетично доведеному спадковому раку молочної залози, що знижує ризик раку молочної залози у носіїв мутацій BRCA I та II на 89,5–95%.

СКРИНІНГ

Скринінг - перший відбірковий етап профілактичного обстеження практично здорового населення з метою виявлення осіб, які мають приховане захворювання. Основні методи скринінгу: мамографія, обстеження молочних залоз лікарем та самообстеження. Близько 90% пухлин молочних залоз жінки виявляють самостійно.

При цьому не менш ніж у половини їх процес первинно неоперабельний. Мамографія – провідний метод скринінгу раку молочної залози у жінок старше 40 років, оскільки специфічність методу становить не менше 95%. Проведення скринінгу особливо актуально у Росії, де до 40% первинних хворих на рак молочної залози виявляються з III-IV стадією захворювання. У розвинених країнах мамографічний скринінг знижує смертність від раку молочної залози на 20%. Періодичність проведення мамографії після 40 років становить один раз на 2 роки, після 50 – один раз на рік.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Гістологічні форми раку молочної залози:

  • неінфільтруючі пухлини:
    ♦ внутрішньопротоковий рак;
    ♦дольковий рак;
  • інфільтративний рак:
    ♦інфільтративний протоковий рак;
    ♦інфільтративний дольковий рак;
  • рідкісні гістологічні форми:
    ♦слизовий;
    ♦ медулярний;
    ♦папілярний;
    ♦тубулярний;
    Єденокістозний;
    ♦секреторний;
    ♦апокриновий;
    Єрак із метаплазією;
    Є інші.
  • рак Педжет (соска).

Близько 85-90% інвазивних карцином походить з епітелію проток.

Міжнародна клінічна класифікація TNM (2002 р.)

Первинна пухлина:

  • Tis – рак in situ;
  • T1 – розмір пухлини до 2,0 см;
  • T1mic – розмір пухлини до 0,1 см.
  • T1a – розмір пухлини до 0,5 см;
  • T1b – розмір пухлини до 1,0 см;
  • T1c – розмір пухлини від 1,0 до 2,0 см;
  • T2 – розмір пухлини від 2,0 до 5,0 см;
  • T3 – розмір пухлини більше 5,0 см;
  • T4 – поширення пухлини на грудну стінку, шкіру;
  • T4a – поширення пухлини на грудну стінку;
  • T4b - набряк шкіри, виразка, сателіти у шкірі;
  • T4c – ознаки 4а, 4b;
  • T4d – «запальна» карцинома.

Поразка регіонарних лімфатичних вузлів:

  • Nx – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.
  • N0 – немає ознак ураження лімфовузлів.
  • N1 - зміщувані пахвові лімфатичні вузли за поразки.
  • N2а - фіксовані один з одним пахвові лімфатичні вузли.
  • N2b - клінічно обумовлені метастази в парастернальні лімфатичні вузли за відсутності клінічно
    визначених метастазів у пахвових лімфатичних вузлах.
  • N3а - метастази в підключичні лімфатичні вузли з або без метастазів у пахвових лімфатичних вузлах.
  • N3b - метастази в парастернальні лімфатичні вузли за наявності метастазів у пахвові лімфатичні
    вузли.
  • N3c - метастази в надключичні лімфатичні вузли на стороні ураження з або без метастазів у пахвових або парастернальних лімфатичних вузлах.

Віддалені метастази:

  • М0 - немає клінічно визначуваних віддалених метастазів;
  • М1 – клінічно обумовлені віддалені метастази.
  • стадія 0: TisN0M0;
  • стадія I: T1N0M0;
  • стадія IIA: T1-2N0M0;
  • стадія IIB: T2N1M0, T3N0M0;
  • стадія IIIA: T0-2N2M0, T3N1-2M0;
  • стадія IIIB: T4N0-2M0;
  • стадія IIIC: T1-4N3M0;
  • стадія ІV: наявність M1.

ЕТІОЛОГІЯ (ПРИЧИНИ) РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ

Етіологія захворювання не відома, специфічного етіологічного фактора не виявлено. Відзначають роль розвитку раку молочної залози особливостей способу життя та факторів навколишнього середовища. Проте лише 30–50% випадків раку молочної залози можна пояснити наявністю відомих факторів ризику.

Виділяють такі групи за ступенем ризику розвитку раку молочної залози:

  • низького ризику (ризик вищий, ніж у популяції, в 1-2 рази):
    ♦ використання КОК у ранньому віці, особливо до перших пологів;
    ♦ЗГТ підвищує ризик виникнення раку молочної залози на 35%;
    ♦дієта, багата на жири, особливо насичені, оскільки в цьому випадку вищий рівень вільного естродіолу в плазмі крові;
    ♦переривання першої вагітності;
  • середнього ризику (ризик вище, ніж у популяції, у 2-3 рази):
    Є раннє менерхе;
    ♦ пізня менопауза;
    ♦ перші пологи після 30 років;
    ♦безпліддя;
    ♦ наявність раку яєчників, ендометрію або товстої кишки в анамнезі;
    ♦ вживання алкоголю;
    ♦збільшення ризику виникнення раку молочної залози відбувається за значення індексу маси тіла вище 30 кг/м2;
    ♦проліферативні захворювання молочних залоз;
    Є ожиріння у постменопаузі;
  • високого ризику (ризик вищий, ніж у популяції, в 4 і більше разів):
    ♦ вік понад 50 років;
    ♦обтяжений сімейний анамнез щодо розвитку раку молочної залози у родичів 1-ї лінії;
    Є рак молочної залози за даними анамнезу;
    ♦ вплив іонізуючої радіації за даними анамнезу;
    ♦проліферативні захворювання молочних залоз з атипією епітелію;
    ♦мутації генів BRCA1, BRCA2.

Критеріями для встановлення генетичного діагнозу спадкового раку молочної залози служать наявність в сім'ї однієї і більше родичок 1-2 ступеня спорідненості, що страждають на рак молочної залози, ранній вік маніфестації захворювання, двостороннє ураження молочних залоз, первинна множинність новоутворень у пробанда (або (або) ), специфічні пухлинні асоціації. На даний момент ідентифіковано не менше 4 генів, які відповідають за схильність до раку молочної залози (р53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Серед них р53 та PTEN
відповідальні за розвиток специфічної індивідуальної та сімейної схильності до синдромів Лі-Фраумені та Кауден. Дослідження показали, що мутації BRCA1 та BRCA2 (breast cancer associated) відповідають за 40–70% випадків розвитку спадкового раку молочної залози. При цьому з'ясували, що у носіїв мутацій даних генів ризик первинного раку молочної залози сягає 80%, а ризик розвитку раку другої молочної залози – 50–60% (у загальній популяції 2 та 4,8% відповідно). Пік захворюваності на рак молочної залози у носіїв BRCA1 відповідає віком 35–39 років, у носіїв BRCA2 – віком 43–54 років.

Прогноз у носіїв мутації BRCA2 більш сприятливий, ніж у носіїв мутації BRCA1 та при спорадичному раку молочної залози.

У носіїв мутацій BRCA1 та BRCA2 ранні пологи не надають захисної дії. Народжували носії мутацій цих генів значно частіше (в 1,71 разу) хворіють на рак молочної залози до 40 років, ніж не народжували. Кожна наступна вагітність підвищує цю можливість.

Лікувальна тактика у носіїв мутацій цих генів має бути переглянута. У разі таких пацієнток слідує:

  • рекомендувати проведення профілактичної мастектомії;
  • відмовитися від органозберігаючих операцій;
  • рекомендувати профілактичне видалення іншої молочної залози;
  • розширити показання до хіміотерапії;
  • рекомендувати профілактичну оваректомію (при мутації BRCA1).

На даний момент загальні відомості про рак молочної залози представлені постулатами B. Fisher:

  • пухлинна дисемінація хаотична (немає обов'язкового порядку розсіювання пухлинних клітин);
  • пухлинні клітини потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли шляхом емболізації і цей бар'єр не є ефективним;
  • поширення пухлинних клітин струму крові має найважливіше значення для пухлинної дисемінації;
  • операбельний рак молочної залози – системне захворювання;
  • малоймовірно, що варіанти оперативного втручання суттєво впливають на виживання;
  • 75% хворих з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів та 25% хворих з непораженими лімфатичними вузлами через 10 років помирають від віддалених метастазів;
  • потреба у додаткових, системних лікувальних впливах при раку молочної залози очевидна.

На сьогоднішній день при виборі тактики лікування раку молочної залози враховують такі біологічні фактори прогнозу:

  • розмір пухлинного вузла;
  • наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах;
  • ступінь злоякісності згідно з гістологічним дослідженням;
  • рецепторний статус пухлини (ЕР, ПР): наявність ЕР та (або) ПР у пухлинних клітинах можна розглядати як біохімічну ознаку високого ступеня диференціювання. Індивідуальна чутливість клітин раку молочної залози до гормонотерапії, а отже, і ефективність останньої значною мірою залежить від експресії на клітинній мембрані ЕР та ПР. Зміст ЕР та ПР у різних вікових групах(Пре та постменопаузной) по-різному: у 45% хворих у пременопаузі та 63% хворих у постменопаузі пухлинні клітини містять ЕР та ПР. Роль всіх відомих методів гормонотерапії зводиться, зрештою, до зменшення впливу естрогенів на клітини пухлини, що у разі гормонзалежного раку молочної залози призводить до уповільнення зростання новоутворення;
  • показники активності синтезу дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) – кількість ДНК анеуплоїдних пухлин; частка клітин, що знаходяться в Sфазі клітинного циклу; гіперекспресія Ki67, плідність, активність тимідинкінази та ін.: Ki67 - пухлинний маркер, що характеризує проліферативну активність пухлини. Цей ядерний Аг експресується у всіх фазах клітинного циклу (G1, S, G2, M) крім G0, що робить його маркером зростання клітинної популяції;
  • рецептори факторів або регуляторів росту (рецептори епідермального фактора росту - EGFR; HER2/neu): HER2/neu - трансмембранний глікопротеїн (продукт гена cerbB2/neu), що є тирозинкіназним рецептором. Стимуляція даного рецептора призводить до запуску транскрипційних механізмів, що прискорює проліферацію та зростання клітин. На прикладі експериментальних моделей було показано, що Her2/neu може обумовлювати резистентність пухлини до хіміо та ендокринотерапії. VEGF - судинний ендотеліальний фактор росту, що індукує проліферацію та міграцію ендотеліальних клітин, водночас інгібуючи їх апоптоз (пухлинну прогресію та метастазування вважають процесами, залежними від ангіогенезу). Тімідинфосфорілаза за структурою та функціями ідентична ендотеліальному фактору росту, що виділяється тромбоцитами (PDECGF), і є ферментом, що каталізує зворотне дефосфорилювання тимідину в тімін та 2дезоксирибозо1фосфат. Гіперекспресія тимідинфосфорілази прискорює ріст пухлини, а також забезпечує клітинам резистентність до апоптозу, індукованого гіпопсією;
  • онкогени BRCA1, BRCA2.
    Ідуть дослідження нових біологічних факторів: Bcl2, p53, PTEN, CDH1, MS H2, ML H1, ALCAM/CD166.
    Сімейство білків Bcl2 досить неоднорідне. Деякі його представники (Bcl2, BclXI) гальмують апоптоз (загибель клітини), інгібуючи вивільнення з мітохондрій цитохромаС і апоптозиндуцірующего фактора (регулюється за участю р53), тоді як інші (Bax, Bad), навпаки, вважають активаторами апоп. р53 – ядерний білок, який при пошкодженні ДНК запускає механізм апоптозу, що дозволяє уникнути розмноження клітин із зміненим генетичним апаратом. Нормальний p53 швидко деградує, і його присутність у ядрі практично
    невизначено. Поява мутантного р53 блокує апоптоз, що визначає резистентність клітини до хіміо та променевої терапії.

ПАТОГЕНЕЗ

Етапи розвитку новоутворень остаточно не вивчені. Процес канцерогенезу включає етап ініціації, промоції та прогресії. Процес канцерогенезу ініціює мутація протоонкогенів, що перетворюються на онкогени і стимулюють зростання клітин (які підвищують продукцію мутагенних факторів росту або впливають на поверхневі рецептори клітин - наприклад HER2/neu).

Після пошкодження клітини естрогени стимулюють реплікацію пошкодженої клітини до того, як ці пошкодження будуть відновлені. Присутність естрогенів – обов'язковий фактор розвитку раку молочної залози, що забезпечує етап промоції. Віддалені метастази виникають задовго до клінічного прояву пухлинного процесу – протягом перших 20 подвоєнь з початком ангіогенезу в пухлини.

КЛІНІЧНА КАРТИНА / СИМПТОМИ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ

Клінічна картина досить різноманітна і залежить від поширеності процесу: від повної її відсутності (при непальпованих пухлинах) до класичної картини раку молочної залози (див. Фізичне дослідження).

ДІАГНОСТИКА РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ

АНАМНЕЗ

При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на терміни появи перших симптомів захворювання, послідовність розвитку пухлинного процесу (динаміку зростання пухлини, змін шкірних покривів, соска та ареоли, появи збільшених лімфатичних вузлів у пахвовій ділянці, виділень із соска); чи виконувались операції на молочних залозах, їх травми; чи проводилося лікування захворювань легень, кісткової системи, печінки за останні 6-8 місяців (типова локалізація віддалених метастазів при раку молочної залози).

ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Огляд та пальпація відіграють велику роль у діагностиці раку молочної залози (рис. 30-3). Слід звернути увагу на порушення форми молочних залоз (деформація), стан соска та ареоли (втягнення, виразка), стан шкірних покривів (гіперемія, набряк, наявність внутрішньошкірних метастазів). Зі шкірних симптомів найчастіше спостерігають симптом «лимонної кірки» (лімфатичний набряк сосочкового шару дерми), симптом «майданчика» (ригідність шкіри над пухлиною), симптом «умбілікації» (втягнення шкіри, зумовлене інфільтрацією зв'язок Купера).

Рис. 30-3. Клінічна картина інфільтративно-виразкової форми раку молочної залози.

Пальпація (рекомендують проводити у першій фазі менструального циклу) дозволяє не тільки встановити діагноз раку молочної залози, але й визначити розміри первинної пухлини та стан регіонарних лімфатичних вузлів, що дає уявлення про стадії захворювання.

При пізніших стадіях захворювання, коли спостерігають інфільтрацію тканини молочної залози та набряк шкіри, проростання шкіри молочної залози пухлиною, огляд вважають чи не найвірогіднішим методом діагностики. При локалізації пухлини в області перехідної складки ущільнення часто буває недоступним для рентгенологічного дослідження, у таких випадках огляд та пальпація відіграють значну роль у діагностиці захворювання. Огляд пацієнток та пальпацію молочних залоз у жінок репродуктивного віку краще проводити у першій фазі менструального циклу (5-10 день).

Однак огляд і пальпація, очевидно, не ефективні при діагностиці пухлин, що не пальпуються (менше 1,0 см в діаметрі), а також не повною мірою дають інформацію про стан регіонарних лімфатичних вузлів.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження пухлинних маркерів СА 153 (Carbohydrate antigen), раковоембріональний Аг, тканинний поліпептидний Аг - онкофетальний поліпептид та інших доцільно використовувати для динамічного спостереження. Використання цього носить рекомендаційний характер.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основним методом діагностики, значення якого стає вищим із збільшенням віку пацієнток, вважають мамографію (рис. 30-4). Чутливість мамографічного дослідження становить до 95%. На маммограм можна більш точно оцінити розміри пухлинного вузла і в деяких випадках пахвових лімфатичних вузлів, виявити непальповані злоякісні пухлини молочної залози.

Рис. 30-4. Рак молочної залози з метастазами у пахвових лімфатичних вузлах.

При внутрішньопротокових новоутвореннях молочної залози незамінним методом їхньої діагностики вважають дуктографію, за допомогою якої можна оцінити не тільки розміри пухлини в протоці, але і на якій відстані від соска вона розташована. Пневмокістографія дозволяє візуалізувати внутрішню структуру порожнинного утворення.

Не менш інформативним методом діагностики захворювань молочних залоз, що не конкурує з мамографією, вважають УЗД (рис. 30-5). Даний метод дозволяє чіткіше визначити розміри первинної пухлини, контури, структуру, наявність інтенсивного кровопостачання пухлини і, що найважливіше, стан регіонарних лімфатичних вузлів, що поряд з вищепереліченими даними дозволяє встановити більш точний діагноз.

Рис. 30-5. Рак у кісті.

МРТ і рентгенівську КТ застосовують у діагностиці раку молочної залози набагато рідше через високу вартість досліджень та нижчу специфічність і точність.

Остаточним етапом діагностики раку молочної залози вважають морфологічний метод. До початку лікування необхідне морфологічне підтвердження діагнозу. Як правило, виробляють пункційну аспіраційну біопсію пухлини з подальшим дослідженням морфологічних та біологічних параметрів клітин. Чутливість цитологічного методу діагностики сягає 98%.

Використання всіх діагностичних прийомів серед 215 000 випадків раку молочної залози США дозволило у 50 000 діагностувати рак in situ.

Зважаючи на системність пухлинного процесу, обов'язковим вважають комплексне обстеження пацієнток, що включає дослідження легень, печінки, кісткової системи та ін.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Вузлові форми раку молочної залози необхідно диференціювати перш за все з вузловою мастопатією, рак Педжета - з аденомою соска, набрякло-інфільтративні форми раку молочної залози - з маститом, бешиховим запаленням.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

При плануванні лікувальних підходів доцільно їх обговорення на консиліумі спеціалістів у складі: хірург, хіміотерапевт та променевий терапевт. При первинному огляді пацієнтки обов'язковою є консультація гінеколога (для виключення метастазів раку молочної залози в яєчники, виконання оваріектомії в комплексному лікуванні).

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

При формулюванні діагнозу необхідно враховувати бік ураження, квадрант молочної залози, форму зростання пухлинного процесу (вузлова, дифузна), розмір пухлинного вузла, стан навколишніх тканин та шкіри, стан регіонарних лімфатичних вузлів, наявність клінічно визначених віддалених метастазів. Приклад: T2N1M0 (IIB ст.)
- пухлинний вузол до 5,0 см у діаметрі, є одиночні метастази (не більше 3) у пахвовій області,
відсутні віддалені метастази.

ЛІКУВАННЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Комплексне лікування раку молочної залози включає поєднання різних лікувальних підходів: локорегіональне лікування - хірургічну та променеву терапію, системне - хіміотерапію та гормональну терапію, що дозволяє вилікувати пацієнта або в ряді випадків домогтися стійкої та тривалої ремісії НЦІІ

Вузлове освіту в молочній залозі або будь-який з перерахованих вище симптомів, що не дозволяють виключити рак молочної залози, є абсолютним показанням до госпітазізації.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Променеву терапію як самостійний метод лікування застосовують рідко. Як правило, променева терапія – етап комплексного лікування раку молочної залози у плані ад'ювантного або неоад'ювантного лікування. Як ад'ювантне лікування променеву терапію використовують після різних варіантів консервативної хірургії у комбінації або без лікарської терапії або після радикальної мастектомії при несприятливих факторах прогнозу. Обов'язково проводять курс променевої терапії на парастернальну ділянку при внутрішній локалізації пухлини. Опромінення регіонарних зон лімфатичного відтоку проводять за вираженого лімфогенного метастазування (ураження 4 і більше лімфатичних вузлів). Час початку променевої терапії може бути різним: одразу після операції з подальшою лікарською терапією; одночасно і після лікарської терапії, але не пізніше 6 місяців після операції.

Консервативне лікування раку молочної залози засноване на променевій терапії та може бути доповнено гормональною та (або) хіміотерапією. Консервативне лікування раку молочної залози не можна вважати альтернативою комплексному лікуванню з включенням хірургічного лікування, оскільки 5 та 10-річне загальне та безрецидивне виживання достовірно
вище за використання комплексного лікування. Тим не менш, у осіб похилого віку та при вираженій супутній патології, коли ризик оперативного втручання може бути невиправдано високим, цей підхід до лікування допустимий.

Сучасні підходи до лікування мають бути комплексними, враховувати характер та поширення патологічного процесу. Усі методи лікування доповнюють одне одного. Вибір методів лікування завжди має бути індивідуальним і враховувати не лише поширеність процесу та біологічні особливості пухлини, а й вік, супутню патологію пацієнток.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Хіміотерапію як варіант системного лікування раку молочної залози вважають невід'ємним етапом у більшості лікувальних програм. Проведення хіміотерапії зумовлене не лише стадією захворювання, а й несприятливими факторами прогнозу:

  • метастази у лімфовузлах;
  • пухлина більше 2,0 см у діаметрі;
  • молодий вік пацієнтки (менше 35 років);
  • ступеня II-IV злоякісності пухлини;
  • рецепторнегативність пухлини;
  • Гіперекспресія HER2/neu.

Вибір хіміотерапії дуже широкий. Для пацієнток з високим ризиком прогресування доцільно використовувати наступні режими хіміотерапії: СМF (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил ©), AC (адріаміцин ©, циклофосфан ©), FAC (5фторурацил ©, адріаміцин ©, циклофосфан ©) або поєднання антрациклінів . Проведення хіміотерапії у подібних випадках достовірно збільшує показники виживання пацієнток. Доведено, що передопераційна хіміотерапія при операбельному раку молочної залози не покращує результатів лікування порівняно з ад'ювантною хіміотерапією. Однак передопераційна хіміотерапія при цьому дозволяє зменшити розмір первинного пухлинного вузла та виконати органозберігаючу операцію, у тому числі, і при місцеворозповсюдженому процесі.

Використання таких препаратів, як трастузумаб та бевацизумаб у комбінації з хіміотерапією значно збільшує ефективність лікування.

Гормонотерапію як самостійний метод лікування застосовують рідше, хоча в осіб похилого віку з рецепторпозитивними пухлинами вона дозволяє досягти тривалої ремісії. Гормонотерапія дуже ефективна у комбінованому та комплексному лікуванні пацієнток будь-якої вікової групи з пухлинами, що містять рецептори стероїдних гормонів. При раку молочної залози виділяють 2 напрямки гормонотерапії:

  • гормонотерапія, за якої використовують препарати, що конкурують з естрогенами за контроль над пухлинною клітиною;
  • гормонотерапія, спрямовану зменшення продукції естрогенів.

Антиестрогенні засоби за механізмом дії відносять до першої групи препаратів. При системному ад'ювантному лікуванні раку молочної залози з антиестрогенних препаратів тамоксифен вважають препаратом вибору. Тамоксифен конкурує з естрогенами за рецептори в клітинах, а також зменшує число клітин у Sфазі та збільшує їх число в
G1фазі. До другої групи препаратів відносять інгібітори ароматази, ключовим механізмом дії яких є зниження рівня ендогенних естрогенів за рахунок прямого інгібування ферментів, відповідальних за синтез естрогенів. Найбільш специфічними з цієї групи препаратів вважають анастрозол та летрозол. Ці препарати пригнічують конверсію
андростендіону в естроні та тестостерону в естрадіол. Антиестрогенні препарати та інгібітори ароматази співставні за своєю ефективністю та можуть бути призначені як перша лінія гормонотерапії раку молочної залози.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

При раку молочної залози можливі наступні варіанти оперативного втручання:

  • радикальна мастектомія (стандартне втручання) із збереженням грудних м'язів з можливою подальшою первинною маммопластикою;
  • ареолосохраняющая мастектомія з можливою подальшою первинною маммопластикою;
  • органозберігаючі операції з подальшою променевою терапією;
  • туморектомія у поєднанні з променевою та лікарською терапією (при внутрішньопротоковому раку in situ (DCIS). При цьому обов'язково має бути досліджений «сторожовий» лімфатичний вузол (SLN)).

Можливе інтраопераційне опромінення ложа пухлини у дозі 20 Гр.

За останні десятиліття переконливо доведено на практиці, що збільшення обсягу оперативного втручання не призводить до збільшення показників виживання пацієнток.

Радикальну мастектомію зі збереженням грудних м'язів виконують пацієнткам з місцеворозповсюдженими формами раку молочної залози (після передопераційного лікування) або при центральному розташуванні пухлини при ранніх стадіях захворювання. Зберігаючи грудні м'язи, видаляють пахвову, міжм'язову, підключичну та підлопаткову клітковину в єдиному блоці. Низька травматичність оперативного втручання зменшує ризик виникнення таких ускладнень, як лімфостаз, венозна недостатність, невралгії, що іррадіюють післяопераційні болі в місці.
хірургічного втручання та ін. Одномоментна маммопластика у пацієнток, яким виконують радикальну мастектомію зі збереженням грудних м'язів, значно зменшує психологічну травму. При стадіях I-IIA, у ряді випадків і при стадії III (після неоад'ювантного лікування: хіміотерапії, променевої терапії, їх поєднання) можливе виконання органозберігаючих операцій, що, природно, позначається на психологічному статусі жінок та якості життя (рис. 30-6) .

Рис. 30-6. Косметичний ефект після органозберігаючої операції.

Туморектомія з подальшою променевою та гормонотерапією у пацієнток похилого віку зменшує ризик оперативного втручання та суттєво не впливає на безрецидивне та загальне виживання.

Реконструктивнопластичні операції при раку молочної залози у багатьох клініках вважають етапом комплексного лікування, спрямованого на нівелювання психоемоційного та соціального дискомфорту жінки. За термінами їх проведення виділяють:

  • первинну мамопластику;
  • відстрочену мамопластику.

Існують 2 основних способи відновлення форми та обсягу молочної залози:

  • ендопротезування;
  • реконструктивна операція з використанням аутогенних тканин

У хворих з місцеворозповсюдженими неоперабельними пухлинами або метастатичним процесом за вітальними показаннями (кровотеча або розпад пухлини) виконують паліативні оперативні втручання. При їх виконанні необхідно прагнути дотримання наступних принципів:

  • паліативна операція у хворої, яка не має віддалених метастазів або при перспективах терапії, по можливості, повинна бути виконана відповідно до правил радикальної операції;
  • не виключено, що після проведення ад'ювантного лікування пацієнтка з місцеворозповсюдженою неоперабельною пухлиною виявиться радикально вилікуваною, а хворому з метастатичним процесом буде подаровано додаткові роки життя.

ПРИКЛАДНІ ТЕРМІНИ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ

Залежать від обсягу лікувальних впливів: обсяг оперативного втручання, схема та кількість курсів поліхіміотерапії, проведеної променевої терапії. Мінімальний час перебування у стаціонарі при хірургічному лікуванні становить 18-21 день. Проведення інших методів лікування допустиме в амбулаторних умовах. Вирішення питання про непрацездатність приймає лікар залежно від переносимості лікування пацієнтом. У середньому непрацездатність становить 4-6 місяців.

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

Після закінчення лікування пацієнти підлягають комплексному обстеженню кожні 6 місяців протягом перших 2 років і щороку в подальшому.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Пацієнтки повинні бути поінформовані про характер, поширеність і прогноз захворювання, перспективи лікування та про терміни та періодичність спостереження.

ПРОГНОЗ

Незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні раку молочної залози, найкращі результати можуть бути отримані при ранніх стадіях захворювання (5-річні показники виживання при I стадії досягають 95%). У зв'язку з цим виявлення даного захворювання ранніх стадіях вважають найважливішим сприятливим чинником прогнозу.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Давидов М.І., Аксель Є.М. Злоякісні захворювання в Росії та країнах СНД. – М., 2004.
Гарін А.М. Внесок лікарської терапії у підвищення загальної виживання онкологічних хворих: Матеріали IX онкологічного Російського конгресу. – М., 2005.
Летягін В.П. Стратегія лікування хворих на ранній рак молочної залози (За матеріалами Європейської школи онкології, Москва 2005 р.) // Мамологія. – 2006. - № 1. – С. 86–87.
Mouridsen H., PerezCarrion R., Becquart D. та ін. Letrozole (Femara) versus tamoxifen: попереднього часу з першої клінічним тріалом в літоподібних жінок з місцевим розширеним або metastatic breast сancer // Eur. J. Cancer. – 2000. – Vol. 36.
Venturini M., Del Mastro L., Aitini E., et al. Djsedense adjuvant chemotherapy в early breast cancer пацієнтів: результати від randomized trial // J. Natl Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97. - Р. 1712-1714.
Veronesi U. Зміна therapeutics in breast cancer the breast primary therapy of early breast cancer. IX International Conference. – 2005.

Визначення.Захворювання, провідною ознакою якого є зниження кількості еритроцитів менше 4,0х10 12 /л і гемоглобіну менше 120 г/л при колірному показнику нижче 0,8 та рівні сироваткового заліза менше 13 мкмоль/л.

Статистика.Одна з найпоширеніших хвороб людини. Уражено до 25% всього населення, 40% жінок дітородного віку, 33% осіб обох статей віком від 60 років.

Етіологія.

Хронічні крововтрати, що перевищують ре
генераторні можливості організму:

Менорагії (менструації тривалістю
6-7 днів, рясні; або зі згустками -
будь-якої тривалості);

Гемороїдальні кровотечі;

Шлунково-кишкові кровотечі при
ерозивних та виразкових ураженнях.

Хронічні захворювання шлунково-кишків
ного тракту, особливо при зниженій сік
реторної функції шлунка, що призводять до
руйнування всмоктування харчового заліза.

Недостатнє харчування (голодування, анорексія)
та ін.)

Гіпер- та гіпотиреоїдні стани.

Вагітність, лактація, ранній дитячий віз
росл.

Тривалий неконтрольований прийом деякого
рих медикаментів, особливо нестероїдних
протизапальних препаратів (ібупро-
фен, диклофенак та ін), анальгіну, бісептолу.

Клініка, діагностика.У жінок захворювання часто протікає із синдромом хлорозу. Скарги на непритомні стани, субфебрилітет, біль у мові, спотворення смаку та нюху; непереборне


бажання є крейда, вапно, глину, землю, побілку зі стін, подобаються важкі пряні аромати. Ломкість нігтів та волосся. Нігті на вигляд сплощені, на дотик м'які, шаруваті. Волосся сухе, січене, тьмяне. У чоловіків хвороба завжди протікає без синдрому хлорозу. Блідість шкіри, іноді із зеленуватим відтінком. Тони серця глухуваті, ніжний шум систоли на всіх точках. Тахікардія, гіпотонія. Нервова система - ознаки астенодепресивного, астеноневротичного, астеноїпохондричного синдромів. Лабораторні показники: зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, колірного показника, сироваткового заліза, збільшення ШОЕ, анізоцитоз, пойкілоцитоз еритроцитів.



Класифікація.Уточнюються рівень тяжкості, етіологічний фактор, фаза хвороби (загострення, ремісія).

За тяжкістю анемія:

Легка (еритроцитів 3,0-3,5х10 | 2/л, НЬ 100 г/л
і вище);

Середньої тяжкості (еритроцитів 2,0-3,0х10 | 2/л,
НЬ 80-100 г/л);

Тяжка (еритроцитів 1,0-2,0x10"7л, НЬ 55-
80 г/л);

Вкрай важка, що загрожує розвитком
анемічної коми (еритроцитів<1,0х10 12 /л, НЬ
<55 г/л).

Критерії загострення:зниження цифр еритроцитів та НЬ у жінок нижче 4,0х10" 2/л та 120 г/л, у чоловіків нижче 4,5х10 12 /л та 130 г/л відповідно.

Критерій ремісії:повернення цифр еритроцитів та НЬ до нормальних значень. Будь-яке підвищення цифр червоної крові, яке не досягає норми, слід вважати не ремісією, а поліпшенням.

Амбулаторна гематологія

Формулювання діагнозу.


внаслідок менорагій, середньої тяжкості, про
стреніє.

Хронічна залізодефіцитна анемія
шанного генезу внаслідок менорагій та гас
трогенна, тяжка, загострення.

Психологічний, соціальний статус
люються за загальним принципам.

Диференційна діагностика

Для виключення гемобластозаслід убе
дітися без геморагічного і виразково-не
кротичного синдромів, лабораторно - у відсутності
у лейкограмі хворого змін, характерних для
лейкозів.

Для виключення онкологічної патології
проводиться скринінг першого рівня: великокадро
ванна флюорографія (ККФ), рентгеноскопія
но-кишкового тракту або фіброгастродуоденоскопії
(ФГДС), для жінок обов'язковим є огляд гінеколога.
Якщо під час збору анамнезу не виявлено джерело, немає
вказівок на захворювання шлунково-кишкового тракту
та, хворий похилого віку, то додатково для
виключення злоякісного новоутворення про
водиться рентгенографія органів грудної клітки, ір-
ригоскопія, ректороманоскопія, ультразвукове використання
слідування (УЗД) органів черевної порожнини.

Вітамін В 12 - та фолієводефіцитна анемія
гіперхромна, кількість ретикулопітів знижено,
сироваткове залізо в нормі, часто зустрічається уве
лікування печінки, в стернальному пунктаті мегало-
бластне кровотворення.

При гемолітичної анемії:іктеричність
шкірних покривів, збільшення селезінки та печінки,
лабораторно - анемія нормохромна, різке повіння
шення кількості ретикулоцитів, сироваткове ж
лезо в нормі або підвищене, гіпербілірубін ем і я
за рахунок непрямого білірубіну, у сечі гемосидерин,
у пунктаті кісткового мозку виражена гіперплазія
еритроїдного паростка.

При гіпопластичної анеміїгемораги
чеський та (або) гнійно-некротичний синдром, рез
зниження всіх показників крові (еритроцитів,
лейкоцитів, тромбоцитів), у пунктаті пригнічення всіх
паростків кровотворення.

Сидероахрестичні анеміїпо клініці
та даними загального аналізу крові нічим не відрізняється
ються від залізодефіцитних, але вміст желе
за всироватці крові таких хворих висока (50-
90 мкмоль/л). Лікування препаратами заліза при
водить до гемосидерозу органів, не купуючи симп
томів хвороби


Ведення пацієнта

Ціль лікування:одужання (повна клініко-гематологічна ремісія протягом 5 років). Завдання:

Відновлення нормальних показників
червоної крові та сироваткового заліза;

Підтримка нормальних показників на
належний рівень.

Організація лікування.Більшість хворих лікуються амбулаторно, крім випадків тяжких чи етіологічно неясної залізодефіцитної анемії. У таких випадках пацієнти госпіталізуються, виходячи з принципу найбільш ймовірної природи анемії, до гінекологічного, гастроентерологічного або інших відділень.

Моніторинг лікування.У період першого виявлення або загострення хвороби кров контролюється 1 раз на 10-14 днів, такою ж має бути частота лікарських оглядів. Розраховувати на збільшення цифр еритроцитів та гемоглобіну через 3-5 днів не слід.

У період часткової ремісії, коли пацієнт працездатний, але гематологічної норми не досягнуто, контроль крові та лікарський огляд проводяться щомісяця. У період повної ремісії при нормальному складі червоної крові спостереження здійснюється протягом першого року щокварталу, потім 1 раз на 6 міс. Одужанням вважається відсутність загострень протягом 5 років. Консультація гематолога в період загострення – 1 раз на 2 міс, потім 1 раз на 4-6 міс.

Планова терапія

Інформація для пацієнта та його сім'ї:

Причина розвитку анемії у пацієнта.

Принципова виліковність захворювання.

Термін медикаментозної терапії (початковий
курс залізотерапії – 2-3 міс, повний курс – до
1 рік).

Можливість самоконтролю (норми червоної
крові та сироваткового заліза).

Пояснення шкоди для даної категорії па
цієнтів некваліфікованого лікування, вегетарі
ства, постів, «рецептів» самолікування.

Поради пацієнтові та його сім'ї:

Починати лікування препаратами заліза з
моменту виявлення захворювання, за винятком
ем найперших стадій, коли еритроцитів
>3,5х10 |2 /л, а НЬ >П0 г/л. У цих випадках можна
використовувати дієто- та фітотерапію як самостійно
тельний метод, проте у разі його неефективно
сті протягом 1 міс. треба переконати пацієнта в необ
ходимості медикаментозної терапії.


Хронічна залізодефіцитна анемія

По можливості усунути етіологічні
фактори: застосовувати гемостатичну фітотерапію
у разі менорагій; провести лікування хронічних
захворювань шлунково-кишкового тракту, нирок;
переконати пацієнта (тку) у необхідності хірургічного
кого лікування геморою або фіброміоми матки при
завзятих кровотечах.

Організувати лікувальне харчування з переваги
нням м'ясних продуктів і природних джерел
ків вітамінів (чорна смородина, лимони, обле
пиха). Жінкам із багатими місячними - грана
ти та горіхи.

Виключити хронічні побутові, професії
ональні і, по можливості, медикаментозні ін
токсикації на період лікування (бензин, барвники,
нестероїдні протизапальні препарати,
бісептол).

Медикаментозна терапія

Препарати заліза слід призначати у достатніх дозах та на тривалий термін. Внаслідок низької ефективності та виражених побічних ефектів неслід призначати: залізо відновлене, сироп алое із залізом, гемостимулін, фер-рамід. Харчові добавки,містять залізо, для терапевтичних цілейнепридатні, оскільки вміст заліза в них не вище 18 мг, за потреби не менше 250 мг на добу. Їх використання можливе лише у період повної ремісії для профілактики рецидивів.

Тардіферон(Гіпотардиферон для вагітних). Призначається за 1-2 табл. на добу, суворо після їди. Містить мукопротеазу, що захищає слизову оболонку шлунка, має високу біодоступність. Гіпотардиферон містить необхідну вагітним фолієву кислоту.

Сорбіфер.Призначається за 1 табл. 2 десь у день, після їжі. Добре переноситься, містить аскорбінову кислоту, що полегшує всмоктування.

Актиферін.Призначається залежно від тяжкості анемії від 1 до 3 капс на добу. Існують форми для дітей: сироп та краплі. Препарат є високоефективним, але можлива індивідуальна непереносимість.

Ферроплекс.Призначається за 2 табл. 4 десь у день. У порівнянні з вищеописаними ретард-формами малоефективний, але чудово переноситься, майже не дає побічних ефектів. Можливе призначення при анемії вагітних.

NB! Попередьте пацієнта про зміну кольору калу на чорний і про те, що всі препарати заліза приймаються суворо після їжі, незважаючи на інструкції заводів-виробників.


Парентеральне застосування заліза (препарат феррумлек) вичерпується двома ситуаціями:

Повна непереносимість пероральних препаратів
ротів;

Необхідність швидко та ненадовго стабілізували
зувати цифри червоної крові, наприклад, при
підготовку до термінової операції. Може виклики
вати анафілактичні реакції, гіперкоагу
ляцію. У амбулаторних умовах призначає
ся тільки внутрішньом'язово, ін'єкції (содер
жиму однієї ампули) проводяться через день,
курс 10-15 ін'єкцій.

Допоміжні лікарські засоби

Для поліпшення всмоктування заліза та стимуляції еритропоезу – полівітамінні препарати з додаванням мікроелементів: комплівіт по 1 табл. на день, під час їжі.

Для корекції обміну білків – оротат калію по 1 табл. (0,5 г) 3 десь у день протягом 20 днів. Призначення вітамінів групи В ін'єкційної формі не виправдано.

Фітотерапія.Відвар шипшини.Ягоди подрібнити і залити окропом з розрахунку 1 склянку окропу на 1 ст. л. ягід, наполягати 20-30 хв. Випити протягом дня.

Протианемічний збір.Кропиву, низку, лист смородини, лист суниці змішати порівну, залити холодною водою(1 склянка води на 1 ст. л. суміші) на 2-3 години, потім поставити на вогонь, кип'ятити 5-7 хв, остудити, процідити. Випити протягом дня.

Зразкова схема лікування залізодефіцитної анемії вагітних:

Гіпотардиферон за 1 табл. вранці і ввечері
після їжі; прегнавіт по 1 капс. 2 рази на день, оротат
калію по 1 табл. (0,5 г) 3 рази на день протягом
20 днів; фітотерапія; дієтотерапія.

Зразкова схема лікування залізодефіцитної анемії у літніх людей:

Сорбіфер по 1 табл. вранці та ввечері після
їжі; ундевіт по 1 драже 2 рази на день, оротат калію
по 1 табл. (0,5 г) 3 десь у день протягом 20 днів;
фітотерапія, дієтотерапія.

Реабілітаційна терапія

У період часткової ремісії, коли хворий працездатний до нормалізації цифр гемоглобіну слід продовжувати щоденний прийом препаратів. Коли кількість гемоглобіну досягає 120 г/л, призначається прийом одного із препаратів заліза протягом 7 днів після менструації або 7 днів кожного місяця до року.

У період повної ремісії, коли цифри гемоглобіну нормальні без лікування, одномісячні протирецидивні курси ферроплексу або тардиферона навесні та восени.

Амбулаторна гематологія

Критерії ефективності реабілітаційної терапії:збереження нормальних цифр червоної крові та сироваткового заліза протягом трьох років при проведенні одномісячних протирецидивних курсів лікування навесні та восени.

Медична експертиза

Експертиза тимчасової непрацездатності
ти.Терміни трудовитрат визначаються медичним
(клініка, цифри еритроцитів та гемоглобіну) та со
циальним чинником - характером праці пацієнта.
При важкій фізичній праці та на шкідливих
водствах у чоловіків працездатність відновили
ється при цифрах гемоглобіну 130 г/л, у жінок -
120 г/л. При легкій фізичній праці допускаються
цифри гемоглобіну на 10 г/л, в осіб розумового тру
так - на 20 г/л нижче наведених.

Медико-соціальна Експертиза.На МСЕК
спрямовуються пацієнти з тяжкою, важко коригувати
анемією. У діагностичному формулюванні
анемія займає місце симптому або ускладнення
основного захворювання

Військово-лікарська експертиза.При анемії
(згідно зі ст. 11), швидко або повільно прогресування.


призначають зі значними змінами складу крові та періодичними загостреннями, призовники вважаються непридатними до несення військової служби, при анемії, що супроводжується помірним порушенням функції кровотворної системи та рідкісними загостреннями, - обмежено придатними.

Попередні та періодичні медичні огляди.Відповідно до медичних протипоказань (на додаток до загальних медичних протипоказань) особи, які страждають на анемію, не повинні допускатися до роботи в контакті зі свинцем (1.25.1), ароматичними вуглеводнями (1.33), нафталіном, нафтолами (1.34), хлорорганічними пестицидами (2). ), фторорганічними пестицидами (2.2.2), похідними карбамінових кислот (2.2.4), похідними хлорбензойної кислоти (2.2.6), похідними хлорфеноксиоцтової кислоти (2.2.7), похідними хлорфеноксимасляної кислоти (2.2.8), гало карбонових кислот(2.2.9), похідними сечовини та гуанідину (2.2.10), полістиролами (2.4.7), протипухлинними препаратами (2.7.2), іонізуючим випромінюванням (5.1).


Вітамін В 12 - та фолієводефіцитні анемії (шифр Д 51.9)


Визначення. Анемії, пов'язані з порушенням синтезу ДНК і РНК, зумовленим дефіцитом вітаміну В ]2 або фолієвої кислоти і які проявляються мегалобластним кровотворенням, гіперхромії та макроцитозом еритроцитів. Поєднаний дефіцит вітаміну В 12 та фолієвої кислоти зустрічається рідко, але форми з ізольованим дефіцитом того та іншого фактора клінічно та лабораторно невиразні, тому розглядаються разом.

Статистика.У Росії її частота захворювання (20-60 випадків на 100000 населення) значно коливається залежно від регіону: частіше хворіють жителі півночі, рідше жителі середньої смуги, дуже рідко - далекосхідники. Починаючи з віку 45-55 років, у старших вікових групах захворюваність прогресивно зростає. Достовірних відмінностей у патологічній ураженості, обумовлених статевими відмінностями, не виявлено.

Етіологія та патогенез.Мегалобластні анемії розглядаються як результат генетичного дефекту, що викликає імунологічне порушення, що проявляється виробленням аутоантитіл проти клітин шлункового епітелію. Це призводить до дегенеративних уражень слизових оболонок травного тракту у зв'язку з недостатнім всмоктуванням вітаміну В 12 та (або) фолієвої кислоти. Дефіцит вітаміну В |2 - причина тяжкого ураження спинного мозку(Фунікулярний мієлоз).

клініка. Хворіють, як правило, особи похилого віку. Загальна слабкість, зміна забарвлення шкіри (блідість з жовтяничним відтінком), біль у мові та підвищення смакової чутливості до неприємних відчуттів, оніміння стоп та долонь. В анамнезі вказівки на хронічний гастрит, коліт та інші захворювання шлунково-кишкового тракту. При огляді хворі «жовтушніші, ніж бліді», на мові ділянки яскраво-червоного кольору. При пальпації живота може виявлятися болючість в епігастральній ділянці, в підребер'ях, по ходу кишечника за наявності хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Аналіз крові: гіперхромна макроцитарна анемія, зазвичай значна. Колірний показник може збільшуватися до 1,3. Кількість ретикулоцитів знижено, кількість лейкоцитів – теж за рахунок нейтрофілів. Іноді наблю-

24. Денисов


дається значна трьом боцито співу без явищ кровоточивості. Помірна гіпербілірубінемія (до 28-47 мкмоль/л) за рахунок непрямого білірубіну. Вміст заліза у сироватці крові нормальний або дещо підвищений. Стеріальний пунктат – мегалобластичне кровотворення.

Формулювання діагнозу. Вітамін В | 2-дефіцитна анемія середньої тяжкості.

Диференційна діагностика

Насамперед необхідно виключити він
логічне захворювання. Для цього проводять
скринінг першого рівня: ККФ, рентгеноскопію ж
лудка або ФГДС, для жінок - огляд гінеколога,
для осіб старше 50 років - іригоскопію та УЗД орга
новий черевної порожнини.

Як синдром гіперхромна анемія зустріч
ється при гострому еритромієлозі.Для виключення
цього захворювання треба переконатися у відсутності ге
морагічного та гнійно-некротичного синдро
мов, а також, оскільки при цьому гемобластоз бла-
сті клітини в периферичній крові з'являються
не відразу, хворому слід зробити стернальний
пункцію.

При залізодефіцитної анеміїна відміну від
вітамін В 12 -дефіцитної - блідість шкіри з сіро-
зеленуватим відтінком, наявність синдрому хлорозу (у
жінок). Лабораторно: колірний показник 0,8 та
нижче, кількість ретикулоцитів підвищена, ані-
цитоз і пойкілоцитоз еритроцитів, у стернальному
пунктаті - помірна гіперплазія еритроїдного
паростка.

При гемолітичної анеміїна відміну від
вітамін В 12 -дефіцитної - виражена жовтушність
шкіри, значна гепато- та спленомегалія. Лабо
раторно: анемія нормохромна, різко підвищено
кількість ретикулоцитів, кількість лейкоцитів вище
однак, гіпербілірубінемія більше 50 мкмоль/л за рахунок
непрямого білірубіну, у сечі – гемосидерин, у стер
Нальному пунктаті - виражена гіперплазія Ерит
роїдного паростка.

Гіпопластична анеміявід вітамін В 12 -
дефіцитної відрізняється тяжкістю загального стану
ня, наявністю геморагічного або гнійно-не-

Амбулаторна гематологія

кротичного синдрому, відсутністю збільшення печінки. Лабораторно: анемія нормохромна, різко знижено всі показники крові, гіпербілі-рубінемії немає, у стернальному пунктаті – пригнічення всіх паростків кровотворення.

Ведення пацієнта

Ціль лікування:досягнення та підтримання стійкої клініко-гематологічної ремісії. Завдання:

Переведення кровотворення з мегалобластично-
го на нормобластичний;

Довічне підтримання нормобластичес-
кого типу кровотворення перманентним
діянням вітаміну В 12 та (або) фолієвої кис
лоти.

Організація лікування.Мегалобластні анемії лікуються амбулаторно. Однак у випадках, які потребують трансфузійної терапії за життєвими показаннями, необхідна госпіталізація до терапевтичного або гематологічного відділення. Консультація гематолога доцільна при першому виявленні захворювання, при ремісії і далі 1 раз на рік.

Планова терапія

Інформаціядля пацієнта ійого сім'ї:

Короткі відомості про суть захворювання.

Принципово можливе створення стійкості
виття клініко-гематологічної ремісії при адек
ватної підтримуючої терапії.

Необхідний контроль аналізу крові 1 раз на
3 міс, введення вітаміну В 12 щомісяця навіть у
період стійкої ремісії.

. Поради пацієнтові та його сім'ї:

Харчування, повноцінне по білому вітаміну
му складу.

При необхідності треба пройти курсове ле
чення з приводу хронічних захворювань шлунок
кишкового тракту.

Медикаментозна терапія

У період першого виявлення та загострення захворювання необхідний домашній режим. Дієта така сама, як і при залізодефіцитній анемії. Вітамін 12 по 500 мкг внутрішньом'язово щодня протягом 7-10 днів, потім ще 7-10 ін'єкцій через день. Поліпшення настає вже після першої чи другої ін'єкції. На 3-7 день – ретикулоцитарний криз. Ремісія індукується швидко, стійка. Фолієва кислота призначається по 5-15 мг на добу. У період часткової ремісії, коли пацієнт працездатний, але гематологічна норма ще досягнута, слід вводити


вітамін В 12 по 500 мкг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень, 3 міс. У період повної ремісії - довічне введення 500 мкг вітаміну 12 1 раз на міс.

Зразкова схема лікування вагітних:


200 мкг 1 раз на 10 днів;

Фолієва кислота 15 мг на добу з 1-го по 30-й день
від початку лікування вітаміном В 12;

Гіпотардиферон за 1 табл. на день з 30-го дня
протягом 1-2 місяців.

Препарати заліза потрібні, т.к. у вагітних анемії, як правило, змішаного генезу.

Зразкова схема лікування літніх людей:

Вітамін В 12 500 мкг внутрішньом'язово
невно 10 днів, потім через день 10 ін'єкцій, потім
500 мкг 1 раз на тиждень, 2-3 міс, потім 1 раз на 2 тижні.
- 2 міс, далі 1 раз на міс. довічно;

Фолієва кислота 10 мг на добу;

Полівітамінний препарат (ундевіт) по 1 табл.
2 рази на день із 30 дня від початку лікування вітаміном
У 12 протягом 1-2 міс, з перервами на 2-3 міс.

Фітотерапія- див. розділ "Залізодефіцитні анемії".

Реабілітаційна терапія

У період повної ремісії 1 раз на місяць вводиться 500 мкг вітаміну 12 . При необхідності (за наявності ознак мегал обласного кровотворення) навесні та восени вводиться вітамін В 12 по 200 мкг 1 раз на 10 днів. У 12- та фолієводефіцитна анемія в період клініко-гематологічної ремісії не є протипоказанням до санаторно-курортного лікування, не тягне за собою обмежень у прийомі фізіопроцедур.

Критеріїефективності реабілітацій ної терапії:

Збереження норм обласного кровотворення
(Нормальні цифри еритроцитів, НЬ, кольору
виття показник не вище 1,1; відсутність мак-
роцитозу) за наявності тільки підтримую
ної терапії.

Відсутність неврологічних порушень: з
обертання смаку, оніміння стоп та долонь,
парестезії та ін.

Медична експертиза

Пацієнт тимчасово непрацездатний до повного зникнення ознак мегал області кровотворення і відновлення цифр червоної крові до норми.

Медико-соціальна експертиза, військово-лікарська експертиза, попередні та періодичні медичні огляди – див. розділ «Хронічні залізодефіцитні анемії».


Гемолітичні анемії (шифри Д 58.9 Д 59)


Визначення.Група анемічних станів, у яких процес руйнування еритроцитів переважає процес їх відтворення. При гемолітичних анеміях еритроцити живуть не більше 100 днів.

Статистика.Патологічна ураженість невелика, становить 0,6-2,8 випадків на 100 000 населення. Вроджена гемолітична анемія найчастіше зустрічається в Дагестані, набута - у великих центрах із розвиненою хімічною промисловістю.

Етіологія, патогенез.Серед причиннихфакторів виділено:

Внутріеритроцитарні (еритроцитопатії,
ферментопатії, гемоглобінопатії).

Позаеритроцитарні:

Інфекційні;

Хімічні (лікарські, професійні
ні та побутові інтоксикації);

Фізичні (опіки, наявність протезів сер
денних клапанів);

Імунологічні (ауто- та гетероімун-
ні форми);

Невідомі (гемоліз при він до патології,
патології печінки та нирок).

У патогенезі провідну роль грає периферичне руйнування еритроцитів, поява в циркуляторному руслі продуктів розпаду і, як наслідок, за даними аналізу периферичної крові, кістковомозкова регенеративна реакція та її маркери.

Клініка, діагностика.Гемолітичний синдром складається з трьох симптомів: анемії, жовтяниці та спленомегалії. Діагностика часто утруднена, багатьом хворим протягом довгих роківставиться діагноз хронічного гепатиту чи цирозу печінки, а анемія приймається внаслідок цих захворювань. Во


У всіх випадках жовтяниці зі збільшенням селезінки потрібно ретельне обстеження хворих незалежно від цифр гемоглобіну, оскільки анемія може бути виражена слабо. Лабораторні показники: анемія, частіше нормохромна, багаторазове збільшення кількості ретикулоцитів, виражена гіпербіліру-бінемія за рахунок непрямого білірубіну, гемосидерін у сечі, у стернальному пунктаті виражена гіперплазія еритроїдного паростка.

Класифікація.Розрізняють дві великі групи гемолітичних анемій: уроджені та набуті. Уроджені форми бувають частіше сімейно-спадковими, успадковуються за аутосом но-домінантним та аутосомно-рецесивним типом.

Популярне

Чи можна заморозити хронову закуску на зиму

Застуда у дітей

Рецепти варення з аличі

Запалення вуха

Екстракт ванілі, ванільна есенція чи ванілін?

Аптечні препарати

Як просто і швидко чистити корінь імбиру - різні способи

Застудні захворювання

Кета в духовці - рецепти з фото

Застудні захворювання

Обробка та зберігання маслюків після збору

Застудні захворювання

Рецепт: Пиріжки з картоплею та грибами - Бабусині пиріжки з сушеними згинаннями Начинка для пиріжків із сушених грибів

Кашель

ВИБІР РЕДАКТОРА

Скільки часу потрібно замочувати сушені гриби

Скільки часу потрібно замочувати сушені гриби

Як коптити скумбрію в умовах будинку, прості рецепти

Як коптити скумбрію в умовах будинку, прості рецепти

Копчення скумбрії в гарячій коптильні

Копчення скумбрії в гарячій коптильні

ПОПУЛЯРНІ ЗАПИСИ

Як і де правильно зберігати хрін

Як і де правильно зберігати хрін

Каша з булгуру на молоці рецепт

Каша з булгуру на молоці рецепт

Рецепти пирогів із сушеними грибами Пироги із сушених грибів

Рецепти пирогів із сушеними грибами Пироги із сушених грибів

ПОПУЛЯРНА КАТЕГОРІЯ

2022 - Простуди немає. Народні рецепти. Нежить. Ліки