Допомога по Теле2, тарифи, питання

Що таке вогнище в легеневій тканині?

Легеневий осередок - це обмежена ділянка зниження прозорості легеневої тканини (затемнення, ущільнення) невеликих розмірів, що виявляється за допомогою рентгенрафії або комп'ютерної томографії (КТ) легень, що не поєднується з патологією лімфатичних вузлів або спадом частини легені - ателектазом. За західною термінологією, терміном «вузол» або «вогнище» проозначається затемнення розміром менше 3 см; якщо діаметр ділянки більший за 3 см, використовується термін «об'ємне утворення». Російська школа рентгенології традиційно називає «осередком» ділянку діаметром до 10-12 мм.

Якщо рентгенографія або комп'ютерна томографія (КТ) виявляє одну подібну ділянку, йдеться про одиночне (або солітарне) осередок; при виявленні кількох ділянках - про поодинокі осередки. При множинних вогнищах, що захоплюють тією чи іншою мірою всю легеневу тканину, говорять про дисемінацію вогнищ.

У цій статті йдеться про одиночні вогнища, їх рентгенологічні прояви, і лікарські дії при їх виявленні. Існує ціла низка захворювань найрізноманітнішої природи, які можуть виявлятися осередком на рентгенограмах або комп'ютерних томограмах.

Одиночні або поодинокі осередки в легенях найчастіше зустрічаються при таких захворюваннях:

1. , таких як , лімфома або
2. Доброякісні пухлини- гамартома, хондрому
3. Легкові кісти
4. Туберкульоз, зокрема вогнище Гону або
5. Грибкові інфекції
6. Запальні неінфекційні процеси, такі як ревматоїдний артрит або гранулематоз Вегенера
7. Артеріовенозні мальформації
8. Внутрішньолегеневі лімфатичні вузли

Виявлення одиночного вузла на рентгенограмі органів грудної клітини ставить складне завдання, з яким стикаються багато лікарів: диференціально-діагностичний ряд при подібних змінах може бути довгим, проте головним завданням є визначити, чи характеру поразки є доброякісним або злоякісним. Вирішення цього питання є ключовим щодо подальшої тактики лікування та обстеження. У спірних та неясних випадках для точного визначення доброякісності чи злоякісності осередкової освіти рекомендується Друга думка – перегляд КТ чи рентгенографії легень у профільній установі досвідченим спеціалістом.

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ осередків у легких

Первинним методом дослідження зазвичай є рентгенографія органів грудної клітки. При ній більшість солітарних легеневих вогнищ виявляються випадково. У деяких дослідженнях вивчалося використання низькодозової КТ органів грудної клітки як інструмент скринінгу раку легені; так, застосування КТ призводить до виявлення дрібніших вузлів, яким необхідно дати оцінку. У міру збільшення доступності, важливу роль у діагностиці солітарних легеневих вогнищ також гратимуть ПЕТ та ОФЕКТ.

Критеріями доброякісності виявленого вогнища є вік пацієнта менше 35 років, відсутність інших факторів ризику, стабільність вузла протягом більш ніж 2-х років за даними рентгенографії, або зовнішні ознаки доброякісності, що виявляються на рентгенограмах. Імовірність злоякісності змін у цих пацієнтів низька, їм необхідно періодичне виконання рентгенограм органів грудної клітки або КТ кожні 3-4 місяці протягом першого року, і кожні 4-6 місяців протягом другого року.

ОБМЕЖЕННЯ ТА ПОМИЛКИ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ

Рентгенографія грудної клітки характеризується кращим дозволом проти КТ щодо ступеня вираженості звапніння та її розмірів. У той же час візуалізація деяких легеневих вузлів може бути ускладнена через накладення інших органів і тканин.

Застосування КТ обмежено дорожнечею цього дослідження та необхідністю внутрішньовенного контрастування, ризиком розвитку побічних реакцій після його введення. КТ не такий доступний метод дослідження, як рентгенографія; крім того, комп'ютерний томограф, на відміну рентгенівських апаратів, може бути переносним. ПЕТ та ОФЕКТ набагато дорожче порівняно з КТ та МРТ, а доступність цих методів діагностики може бути різною.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ

Часто солітарні легеневі вузли вперше виявляються на рентгенограмах органів грудної клітки та є випадковою знахідкою. Першим питанням, на яке необхідно відповісти, розташовується виявлене вогнище в легкому або знаходиться поза ним. З метою уточнення локалізації змін виконується рентгенографія у бічній проекції, рентгеноскопії, КТ. Зазвичай вузли розрізняються на рентгенограмах, коли досягають розміру 8-10 мм. Іноді можуть бути вузли розміром 5 мм. На рентгенограмах можна визначити розмір вогнища, темпи його зростання, характер країв, наявність звапніння – зміни, які можуть допомогти оцінити виявлений вузол як доброякісний або злоякісний.

Периферичне утворення правої легені з наявністю порожнини (абсцес). Рентгенограма у прямій проекції.

Розмір вузла

Вузли, що мають розмір більше 3 см, більш ймовірно, відображають злоякісні зміни, тоді як вузли менше 2 см, швидше за все, є доброякісними. Проте розмір вузла сам собою має обмежене значення. У деяких пацієнтів дрібні вузли можуть мати злоякісну природу, а великі – відбивати доброякісні зміни.

Темп зростання вузла

Порівняння із раніше виконаними рентгенограмами дозволяє оцінити темпи зростання вогнища. Темп зростання пов'язаний з часом, протягом якого обсяг пухлини збільшується вдвічі. На рентгенограмах вузол є двовимірним зображенням тривимірного об'єкта. Обсяг сфери розраховується за формулою 4/3*πR 3 , отже збільшення діаметра вузла на 26% відповідає подвоєнню його обсягу. Наприклад, збільшення розмірів вузла з 1 до 1,3 см аналогічно до одного подвоєння обсягу, у той час як зміна розміру з 1 до 2 см відповідає збільшенню обсягу в 8 разів.

Час подвоєння обсягу бронхогенного раку зазвичай становить 20-400 днів; тимчасовий проміжок, необхідний для подвоєння обсягу, що становить 20-30 днів і менше, характерний для інфекцій, інфаркту легені, лімфоми та метастазів, що швидко зростають. Якщо час подвоєння обсягу більше 400 днів, це свідчить про доброякісність змін, за винятком карциноїдної пухлини низького ступеня злоякісності. Відсутність змін розмірів вузла протягом більш як 2 років із великим ступенем ймовірності говорить про доброякісний процес. Проте визначити розмір вогнища без помилки неможливо. На рентгенограмі грудної клітки оцінити збільшення розміру вузла на 3 мм може бути складно; проведення вимірювань на рентгенограмах після цифрової обробки дозволяє точніше визначити розмір вогнища.

Контури вогнища

Вузли доброякісного характеру мають чітко окреслені, рівні контури. Злоякісні вузли характеризуються типовими неправильними, мультицентричними, спікулоподібними (на кшталт «променистого вінця») краями. При цьому найбільш значущою ознакою, що дозволяє припустити злоякісність змін, є променистість країв; дуже рідко злоякісні пухлини мають рівні краї.

Кальцинований

Відкладення солей кальцію, звапніння більш типові для доброякісних осередкових утворень, проте при КТ вони також виявляються приблизно в 10% злоякісних вузлів. При доброякісних процесах зазвичай виявляються п'ять типових типів звапніння: дифузний, центральний, ламінарний, концентричний і у вигляді «попкорну». Звапніння у вигляді «попкорну» є характерними для гамартом, точкові або ексцентрично розташовані кальцинати спостерігаються переважно в злоякісних вузлах. Більш точно виявити і оцінити звапніння можна за допомогою КТ.

Доброякісні освіти у легенях зустрічаються відносно рідко, проте у типових випадках КТ дозволяє чітко відрізнити їхню відмінність від злоякісної пухлини. Об'ємне утворення лівої легені - гамартома. Кальцинація у вигляді "попкорну".

Вогнища в легких на КТ - ЩО ЦЕ?

Вогнищеві утворення у легенях на КТ виявляються краще, ніж на оглядовій рентгенографії. На КТ можна розрізнити осередкові зміни розміром 3-4 мм, також краще візуалізуються специфічні морфологічні ознаки (характерні, наприклад, для округлого ателектазу або артеріо-венозної мальформації). Крім того, КТ дозволяє краще оцінити ті області, які зазвичай погано помітні на рентгенограмах: верхівки легень, прикореневі зони, а також реберно-діафргамальні синуси. Також на КТ може бути виявлений множинний характер осередкового ураження; КТ може застосовуватись для стадування пухлини; Крім цього, під контролем КТ здійснюється голкова біопсія.

Периферичне утворення лівої легені. Типові КТ-ознаки периферичного раку: округла форма, нерівні променисті контури.

Субплевральні осередки в легенях – що це? Комп'ютерна томографія демонструє вузлове освіту, що належить до міжчасткової плеври. Ознаки подібних вогнищ не є специфічними та потребують додаткового обстеження. Біопсія підтвердила грибкову інфекцію.

Рентгенівська щільність вогнища на КТ

За допомогою комп'ютерної томографії може бути виконано вимірювання певного показника коефіцієнт ослаблення, або рентгенівської щільності вогнища. Результати вимірювання (КТ-денситометрії) виводяться в одиницях шкали Хаунсфілда (Ед. Х або HU). Нижче наведено кілька прикладів коефіцієнтів ослаблення:

Повітря: -1000 ЕХ

Жир: від -50 до -100 ЕХ

Вода: 0 ЕХ

Кров: від 40 до 60 ЕХ

Некальцинований вузол: від 60 до 160 ЕХ

Кальцинований вузол: більше 200 ЕХ

Кістка: 1000 ЕХ

При використанні КТ-денситометрії з'являється можливість виявлення прихованих кальцинатів, які можна не помітити візуально навіть на тонких зрізах КТ високої роздільної здатності. Крім того, вимірювання густини допомагає виявити жирову тканину всередині вузла, що є ознакою його доброякісності, особливо у випадках гамартоми.

КТ із контрастним посиленням

Злоякісні вузли зазвичай багатші судинами, ніж доброякісні. Оцінка контрастного посилення вузла проводиться шляхом вимірювання його густини до і після введення контрасту з інтервалом 5 хвилин. Підвищення щільності менш ніж на 15 од. Х дозволяє припустити доброякісну природу вузла, тоді як контрастне посилення на 20 од. Х і більше притаманно злоякісних поразок (чутливість 98%, специфічність 73%).

Симптом живильної судини

Симптом живильної судини характерний для внутрішньо легеневих вузлів судинної етіології, наприклад, гематогенних легеневих метастазів або септичних емболів.

Товщина стінки порожнинного утворення

Порожнина може виявлятися і злоякісних, і доброякісних вузлах. Наявність порожнини з тонкою стінкою (1 мм і менше) є ознакою, що вказує на доброякісну природу змін, у той час як наявність товстої стінки не дозволяє зробити висновок про доброякісність або злоякісність освіти.

МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ (МРТ) ЛЕГКИХ

При стадуванні раку легені МРТ дозволяє досягти кращої візуалізації уражень плеври, діафрагми та грудної стінки порівняно з КТ. У той же час МРТ менш застосовна в оцінці легеневої паренхіми (особливо для виявлення та характеристики легеневих осередкових змін) через менший просторовий дозвіл. Оскільки МРТ є дорожчим і менш доступним методом дослідження, цей спосіб діагностики використовують як резервний для оцінки пухлин, які важко оцінити за допомогою КТ (наприклад, пухлина панкосту).

УЗД ЛЕГКИХ

УЗД нечасто застосовується для оцінки солітарних легеневих вогнищ; цей метод має обмежене значення і використовується для контролю при виконанні надшкірної біопсії більших вузлів, розташованих у периферичних відділах.

РАДІОНУКЛІДНА ДІАГНОСТИКА ВОЧАГОВИХ ЗМІН ЛЕГКИХ

Використання методів ядерної медицини (сцинтиграфія, ОФЕКТ, ПЕТ) для оцінки солітарних внутрилегочных вузлів вивчалося з допомогою наукових досліджень про. Так, використання ПЕТ та ОФЕКТ було схвалено США для оцінки внутрішньолегеневих вузлів.

ПЕТ-КТ

Клітини злоякісного новоутворення характеризуються більшою метаболічною активністю порівняно з непухлинними клітинами, внаслідок чого рівень накопичення глюкози у них вищий. При ПЕТ органів грудної клітини використовується сполука радіоактивного нукліду фтору з масовим числом 18 та аналога глюкози (F 18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Збільшення накопичення ФДГ виявляється в більшості злоякісних пухлин, і цей момент є основним у диференціальній діагностиці доброякісних та злоякісних легеневих вузлів.

Накопичення ФДГ може бути оцінено кількісно з використанням стандартизованого коефіцієнта накопичення, що використовується з метою приведення до єдиного значення показників, що залежать від ваги пацієнта та кількості введеного радіоізотопу, що дозволяє порівняти накопичення радіофармпрепарату у різних осередках ураження у різних пацієнтів. Значення стандартизованого коефіцієнта накопичення, що перевищує 2,5, використовується як «маркер» злоякісності. Ще однією перевагою ПЕТ з ФДГ є найкраще виявлення метастазів у середостінні, що дозволяє більш оптимально стадувати рак легені.

ОФЕКТ

Перевагою однофотонної емісійної томографії (ОФЕКТ), порівняно з ПЕТ, є велика доступність. Для сканування використовується дептреотид, аналог соматостатину, мічений технецієм-99m, який зв'язується з рецепторами до соматостатину, експресія яких має місце при недрібноклітинному раку. Однак використання ОФЕКТ не вивчалося на великих вибірках. Загалом і ПЕТ, і ОФЕКТ є багатообіцяючими неінвазивними методами, що дозволяють здійснювати диференціальну діагностику злоякісних та доброякісних уражень, а також допомагати в оцінці поразок невизначеного характеру.

Ступінь достовірності ПЕТ та ОФЕКТ легень

При використанні мета-аналізу, усереднена чутливість і специфічність при виявленні злоякісних змін у фокальних легеневих осередках будь-якого розміру склала 96% і 73,5% відповідно. У разі легеневих вузлів чутливість та специфічність склала 93,9% та 85,8% відповідно.

Помилки при ПЕТ-КТ легень

При ПЕТ з ФДГ хибнопозитивні результати можуть бути обумовлені метаболічно активними вузлами іншої природи, наприклад, інфекційними гранулями або запальними вогнищами. Крім того, пухлини, що характеризуються низькою метаболічною активністю, наприклад, карциноїдна пухлина та бронхіолоальвеолярний рак, можуть ніяк не виявляти себе. При високих сироваткових концентраціях глюкози вона конкурує у клітинах з ФДГ, у результаті накопичення радіоізотопу знижується.

Василь Вишняков, лікар-радіолог

Вогнища у легенях на КТ – це локальні ділянки, на яких знижено прозорість легеневої тканини.. Це можуть бути ділянки затемнення або ущільнення різних розмірів, які виявляють під час проведення комп'ютерної томографії. Причиною цього патологічного явища може бути різні захворювання дихальних органів. Незважаючи на те, що КТ є одним із найточніших методів діагностики, поставити діагноз лише за її результатами не можна. Хворий повинен здати низку аналізів, які включають аналізи крові та мокротиння.

Особливості комп'ютерної томографії

При підозрі на патології нижніх дихальних органів лікар спрямовує пацієнта на рентген, здачу аналізів та комп'ютерну томографію. Всі ці методи допомагають виявити зміни у легеневій тканині та поставити точний діагноз.

Переваги перед іншими методами обстеження можна назвати такими пунктами:

• За короткий час і з максимальною точністю вдається визначити, що стало причиною захворювання. Вогнища у легенях на КТ добре проглядаються, лікарю вдається визначити їхню локалізацію та структуру.
• За рахунок такого виду обстеження вдається визначити, на якій стадії перебуває хвороба.
• Допомагає дати точну оцінку стану легеневої тканини. Визначається її щільність і стан альвеол, крім цього, вимірюється обсяг дихальних органів.
• Завдяки КТ можна проаналізувати стан навіть дрібних судин, розташованих у легенях, а також оцінити аорту, серце, порожнисту вену, трахеї, бронхи та лімфовузли, які розташовані у грудній клітці.

Таке дослідження допомагає розглянути всі сегменти в легенях, за рахунок чого можна достовірно визначити, де саме локалізовано патологічне вогнище.

Томографія проводиться в медичних центрах і вартість її досить висока. Однак, якщо необхідно уточнити діагноз, ця процедура просто незамінна.

Вогнищеві зміни

Вогнищеві зміни в легені можуть бути різного розміру. Вогнища дрібного діаметру 1-10 мм виявляються при різних дифузних патологіях легеневої тканини. Вогнища з високою щільністю і досить чіткі краями переважно спостерігаються в інтерстиції легені. Різні осередки низької щільності, що нагадують матове скло, з нечіткими контурами виникають при патологічних змін у респіраторних відділах дихальних органів.

Потрібно враховувати, що щільність та розмір вогнищ має слабке діагностичне значення. Для постановки діагнозу важливішим може бути розподіл патологічних процесів у легеневій тканині:

1. Перилимфатичний осередок – часто спостерігається у бронхах, судинах, у міждолькових перегородках та листках плеври. У разі видно нерівні контури анатомічних структур, у своїй перегородочки і стінки бронхів трохи потовщені, як і стінки судин. Подібні патологічні зміни часто зустрічаються при туберкульозі, силікозі, саркоїдозі та карциноматозі. При цих патологіях вогнища невеликі та не перевищують 2-5 мм. Складаються такі вогнища з гранулем або метастатичних вузликів, вони спостерігаються вздовж лімфатичних вузликів у легких тканинах і плеврі.
2. Поліморфне вогнище. Такі осередкові утворення тканини легень виникають при туберкульозі. У цьому випадку КТ дозволяє побачити ділянки різної щільності та розмірів. У деяких випадках така картина спостерігається за онкологічних патологій.
3. Центрилобулярні осередки. Спостерігаються в артеріях та бронхах або у безпосередній близькості від них. Вони можуть бути досить щільними, добре окресленими та однорідними. Зміни легеневої тканини такого типу спостерігаються при пневмоніях, ендобронхіальному туберкульозі та різних видахбронхіту, переважно бактеріального походження. Є й інший тип центрилобулярних вогнищ, у цьому випадку легенева тканина має дрібні ущільнення та схожа на матове скло.
4. Периваскулярні вогнища – це патологічні утворення, які знаходяться у безпосередній близькості від кровоносних судин. Такий стан спостерігається при онкологічних патологіях та туберкульозі. Вогнища можуть бути як поодинокі, так і множинні.
5. Хаотично розташовані вогнища. Такі освіти притаманні патологічних гематогенних процесів. Це може бути гематогенна інфекція, туберкульоз чи метастази гематогенного типу. Великі множинні вогнища, розміром близько 10 мм, часто спостерігаються при септичних емболіях, гранулематозі, грибкових інфекціях та метастазах. Всі ці захворювання мають деякі відмінності, якими їх можна диференціювати.
6. Субплевральні осередки - це патологічно змінені ділянки, розташовані під плеврою. Спостереження таких ділянок на знімку завжди свідчить про розвиток туберкульозу чи онкологічних захворювань.
7. Плевральні осередки. Такі патологічні утворення розташовані на плеврі. Спостерігаються при запальних та інфекційних патологіях нижніх дихальних органів.
8. Апікальне вогнище є надмірним розростанням фіброзної тканини, яка з часом замінює здорові клітини.
9. Лімфогенний карциноматоз. Це поняття включає два типи патологічних змін у легенях. Праворуч спостерігається альвеолярна інфільтрація, з видимими просвітами бронхів. З лівого боку щільність легеневої тканини дещо підвищена. У зоні ущільнення спостерігаються стінки бронхів та судин.

При осередкових захворюваннях ділянки патологічно зміненої тканини можуть бути різними за розмірами. Вони можуть бути дрібними, розміром не більше 2 мм, середніми – діаметром до 5 мм та великими, розмір останніх перевищує 10 мм.

Патологічні вогнища бувають щільними, середньої густини, а також пухкими. Якщо в легенях спостерігаються поодинокі ущільнення, то це може бути як віковою зміною, яка не становить небезпеки для людини, так і небезпечним захворюванням. Якщо спостерігаються множинні вогнища, то тут йдеться про запалення легень, туберкульоз або рідкісні форми онкологічних захворювань.

При попаданні в легкі мікобактерії туберкульозу розвивається первинне вогнище, яке на знімку дуже нагадує пневмонію. Проте відмінність у цьому, що запальний процес може тривати дуже довго, іноді навіть роками.

Чим небезпечні осередкові зміни

Вогнищеві зміни в легеневій тканині майже завжди говорять про патологічний процес. Найчастіше лікарі направляють пацієнтів на КТ у разі, якщо рентгенограма не допомогла правильно поставити діагноз. Зазвичай діагноз попередньо поставлено і результатами томографії він лише підтверджується.

Досить часто за результатами КТ ставиться діагноз туберкульоз або рак легень. При цих захворюваннях дуже важливо вчасно розпочати терапію. На ранній стадії ці небезпечні хворобидобре піддаються лікуванню та прогноз для хворих дуже хороший.

Мінуси томографії

Комп'ютерна томографія має й слабкі сторони. Так, цей метод не завжди дозволяє побачити осередкові зміни, розмір яких менше 5 мм і щільність тканин низька. Якщо діаметр вогнища вбирається у 0,5 див, то шанс виявити його становить близько 50%. При розмірі зміненої ділянки близько 10 мм шанс побачити її дорівнює 95%.

Наприкінці медпрацівники вказують можливість розвитку тієї чи іншої захворювання. Локалізація патологічно зміненої тканини ролі не грає, а ось на контури звертають пильную увагу. Якщо вони нечітки і осередки більше 1 см, то це завжди говорить про злоякісний процес. При точних краях можна говорити про туберкульоз або новоутворення доброякісного характеру.

Якщо лікар має сумніви при постановці діагнозу, він може направити хворого на комп'ютерну томографію.. Цей метод дослідження досить точний, але навіть за допомогою КТ не завжди можна побачити невеликі осередкові зміни у легенях.

Одиночне вогнище в легенях є локалізованою ділянкою підвищеної ущільненості, яка має круглу або овальну форму і в діаметрі досягає 30 міліметрів. Причини виникнення таких ущільнень можуть бути різними і для встановлення недостатньо огляду у лікаря і рентгена. Для того щоб поставити точний, достовірний діагноз, доведеться провести низку важливих досліджень. біохімічний аналізкрові, мокротиння, а також пункція легеневих тканин).

Існує поширена думка, що фактором, що провокує виникнення вогнищ у легенях, є виключно туберкульоз, але це не так.

Найчастіше вогнища у легеневій тканині – це симптом наступних станів:

• новоутворення злоякісного характеру;
• порушений обмін рідини в органах дихальної системи;
• затягнена пневмонія.

Саме тому при постановці діагнозу необхідно використовувати результати лабораторних досліджень крові та мокротиння. Навіть якщо лікар упевнений, що пацієнт страждає від осередкової пневмонії, результати аналізів допоможуть виявити збудника захворювання та усунути його за допомогою індивідуально підібраної схеми лікування.

Іноді люди не поспішають здавати діагностичні аналізи через віддаленість лабораторії від місця проживання. Нехтувати лабораторними дослідженнями вкрай небажано, тому що без лікування вогнище в легенях починає мати вторинний характер.

Особливості вогнищ з погляду анатомії

Анатомічно поодинокі легеневі осередки являють собою змінені ділянки легеневої тканини або патологічну наявність у ній рідини (кров або мокротиння).

Слід зазначити, що критерії міжнародної та вітчизняної класифікації легеневих вогнищ різняться. Зарубіжна медицина визнає одиночними осередками в легких утвореннях, що досягають 3 сантиметрів. В Російської Федераціївогнища в легеневій тканині діагностуються у разі, якщо вони не перевищують у діаметрі 10 міліметрів. Все, що має великі розміри, відноситься до інфільтратів або туберкулом.

Проблема достовірної діагностики та класифікації вогнищ у легенях є однією з найважливіших у медицині

Якщо вірити статистичним даним, то від 60 до 70 відсотків повторно виникли після лікування одиночних вогнищ у легеневій тканині є злоякісними утвореннями. Саме тому дуже багато уваги приділяється розробці нових діагностичних методів у цьому напрямку.

На сьогоднішній день широко використовуються такі діагностичні процедури:

1. Комп'ютерний огляд, у тому числі і томографія, що дозволяє встановити розміри вогнищ у легенях із великою точністю.
2. Рентгенографія.
3. Магнітно-резонансна томографія.
4. Лабораторне дослідження крові та мокротиння, а також тканин легені.

Незважаючи на достовірність результатів перерахованих досліджень, досі не існує одноманітного алгоритму встановлення діагнозу при виявленні вогнищ у легеневих тканинах. Кожен випадок хвороби індивідуальний і має розглядатися окремо від загальної практики.

Поодинокі осередки у легенях: можливості променевої діагностики

Правильна діагностика та постановка правильного діагнозу дуже важлива при виявленні в легких одиночних вогнищах. Променева діагностика у випадках надає допомогу, яку важко переоцінити.

Основні завдання променевої діагностики вогнищ у легенях:

1. За допомогою цих методів вдається виявити природу походження вогнищ у легенях та визначити, чи є вони злоякісними чи доброякісними.
2. Променева діагностика дозволяє точно визначити форму туберкульозу при його виявленні.

Однак за допомогою рентгенографії та флюорографії вкрай складно побачити одиночні утворення, діаметр яких становить менше 1 см. Крім того, через різні структури, які анатомічно розташовані в грудині, іноді неможливо розрізнити і масштабні осередки в легенях. Тому при діагностиці більшу перевагу надається комп'ютерної томографії. Вона дозволяє розглянути легеневі тканини під різним кутом і навіть у розрізі. Таким чином виключається ймовірність того, що поодинокі утворення будуть невиразні за серцевим м'язом, ребрами або коренем легені.

Комп'ютерна томографія – унікальний діагностичний метод, який може виявити не тільки осередки, але й пневмонію, емфізему та інші патологічні стани легень. Але треба пам'ятати, що навіть цей метод діагностики має свої недоліки. Так, приблизно 50% випадків первинного дослідження на фото не виявляються новоутворення діаметром менше 5 мм. Це пояснюється такими складнощами, як знаходження вогнищ у центрі легені, дрібні розміри утворень або дуже мала їх щільність.

Якщо ж освіта перевищує діаметрі 1 сантиметр, то точність діагностики при комп'ютерній томографії досягає 95 відсотків.

Туберкульоз у цифрах та фактах

Туберкульоз залишається дуже поширеною хворобою, незважаючи на те, що на боротьбу з нею щорічно виділяються величезні засоби та проводяться масштабні дослідження.

Найбільш цікаві фактипро туберкульоз:

1. Збудником захворювання є паличка Коха або мікобактерія, яка швидко передається при кашлі чи чханні, тобто повітряно-краплинним шляхом.
2. З мокротинням у повітря один хворий на туберкульоз виділяє від 0 до 000 мікобактерій. Вони поширюються у радіусі 1-7 метрів.
3. Паличка Коха здатна вижити навіть за негативних температур (до -269 градусів за Цельсієм). У висохлому вигляді у зовнішньому середовищі мікобактерія зберігає життєздатність до чотирьох місяців. У молочних продуктах паличка живе до одного року, а у книгах – півроку.
4. Мікобактерія дуже швидко пристосовується до антибіотиків. Практично в кожній державі виявлено різновид туберкулінової палички, який не чутливий до існуючих лікарських препаратів.
5. 1/3 населення планети є носіями туберкульозної палички, але лише 10 відсотків із них перенесли активну формузахворювання.

Важливо пам'ятати, що, перехворівши один раз на туберкульоз, людина не набуває довічного імунітету і може перенести захворювання ще раз.

Чи корисні медичні маски

Вчені з Австралії провели низку наукових досліджень та достовірно встановили, що медичні маски практично не захищають від вірусів та бактерій, що передаються повітряно-краплинним шляхом. Понад те, їх категорично не можна використовувати за умов, коли ризик зараження високий (постійна робота у відділенні реанімації, туберкульоз).

У розвинених країнах персонал лікарень використовує спеціальні респіратори, які ефективно затримують частинки повітря, що містять віруси та бактерії.

Поодинокі осередки в легенях на КТ: субплевральні сегменти, ОГК

За допомогою комп'ютерної томографії здійснюється класифікація вогнищ у легенях. Також з її допомогою можна виявити, одиничне або множинне вогнище торкнулося легеня, а також припустити найбільш адекватне лікування. Ця діагностична процедура - одна з найдостовірніших на сьогоднішній день. Її принцип у тому, що у тканини організму людини впливають рентгенівські промені, та був дається висновок виходячи з цього дослідження.

Якщо виникають підозри на якесь захворювання легенів, лікар направляє пацієнта на КТ ОГК (органів грудної клітки). На ній добре проглядаються всі сегменти цієї частини тіла.

Залежно від розташування вогнища поділяються на дві категорії:

1. Субплевральні вогнища в легенях, розташовані під плеврою – тонкою оболонкою, в яку укладені легені. Ця локалізація й у прояви туберкульозу чи злоякісних пухлин.
2. Плевральні осередки.

За допомогою комп'ютерної томографії добре проглядається апікальне вогнище в будь-якому сегменті легені. Цей різновид вогнищ є розростання фіброзної тканини і заміщення нею здорових клітин. Периваскулярне фіброзне вогнище розташоване біля кровоносних судин, які забезпечують його харчування та зростання.

Для точного діагностування дуже важливо вивчити вогнища у легенях за допомогою КТ. Класифікація утворень дозволяє зрозуміти, як слід лікувати.

Залежно від розмірів освіти у легенях поділяються на:

• дрібні (від 01 до 02 см);
• середнього розміру (03-05 см);
• великі осередки (до 1 сантиметра).

Виходячи із щільності:

• не щільний;
• середньо-щільний;
• щільний.

За чисельністю:

• поліморфні осередки в легенях - множинні утворення, що мають різну щільність та різні розміри. Поліморфізм вогнищ характерний туберкульозу чи пневмонії;
• поодинокі осередки.

Якщо вогнища знаходяться в плеврі, то вони називаються плевральними, субплевральне вогнище розташоване біля неї.

Таким чином, відповідь на питання про те, чи осередкове ураження легень, що ж це таке, отримано. Необхідно пам'ятати про те, що для виключення будь-яких захворювань у легенях, не можна нехтувати такою простою процедурою, як щорічна флюорографія. Вона займає лічені хвилини і здатна на ранніх етапах виявити будь-які патології у легенях.

Осередкові утворення у легенях

Основні відомості

Визначення

Рис. 133. Рентгенограма грудної клітки у прямій та бічній проекціях хворої 40 років.

Видно осередкове затемнення з чіткими межами. У порівнянні з попередніми рентгенограмами встановлено, що за період більш ніж 10 років освіта не збільшилася у розмірах. Його розцінили як доброякісне та резекцію не проводили.

Навколишня легенева паренхіма має виглядати відносно нормальною. Усередині дефекту можливі кальцифікати, також порожнини маленького розміру. Якщо більшість дефекту зайнята порожниною, слід припустити рекальцифіковану кісту чи тонкостінну каверну, ці нозологічні одиниці небажано включати в обговорюваний тип патології.

Причини та поширеність

Метастази раку інших органів

Інші (організований інфаркт, артеріовенозна аневризму, крововилив у легке, ехінококова кіста)

Серед злоякісних причин затемнень найчастіше зустрічаються бронхогенні раки та метастази пухлин нирок, товстої кишки, молочної залози. За даними різних авторів, відсоток затемнень, які надалі виявляються злоякісними, коливається від 20 до 40.

Анамнез

Анамнез справжнього захворювання

Стан окремих систем

Перенесені захворювання

Соціальний та професійний анамнез, подорожі

Осередковим утворенням у легкому називають рентгенологічно визначений поодинокий дефект округлої форми проекції легеневих полів. Краї його можуть бути гладкими або нерівними, але вони повинні бути досить виразними для того, щоб визначити контур дефекту і дозволити вимірювати діаметр у двох мул.

Після закінчення Другої світової війни торакальна і, зокрема, легенева хірургія була одним з найбільш бурхливих розділів хірургічної спеціальності. З другої половини XX століття вона поступилася своїм передовим місцем серцево-судинної хірургії.

Аналіз плевральної рідини необхідно проводити за такими напрямками: зовнішній вигляд, клітинний склад, біохімічне та бактеріологічне дослідження. Насамперед при оцінці плеврального випоту слід встановити, що є плевральна рідина-ексудат або траасудат.

Відео про Санаторій Hunguest Helios Hotel Anna, Хевіз, Угорщина

Діагностує та призначає лікування тільки лікар при очній консультації.

Науково-медичні новини про лікування та профілактику хвороб дорослих та дітей.

Закордонні клініки, шпиталі та курорти - обстеження та реабілітація за кордоном.

При використанні матеріалів сайту, активне посилання обов'язкове.

Вогнища в легенях найчастіше зустрічаються при

Солітарне вогнище або «вогнище у вигляді монетки» є фокусом< 3 см в диаметре, различимый на рентгенограмме легкого. Он обычно окружен легочной паренхимой.

2. Чим може бути представлене солітарне вогнище в легкому?

Найчастіше він є новоутворенням (рак) або проявом інфекції (гранулема), хоча може являти собою абсцес легені, інфаркт легені, артеріовенозну аномалію, пневмонію, легеневий секвестр, гамартому та іншу патологію. Загальним правиломі те, що ймовірність злоякісної пухлини відповідає віку хворого.

Таким чином, рак легені рідко зустрічається (хоча зустрічається) у 30-річних, у той час як для 50-річних курців ймовірність злоякісної пухлини може становити 50-60%.

3. Як виявляють солітарне вогнище в легкому?

Зазвичай солітарне вогнище виявляють випадково при звичайному рентгенологічному дослідженні легені. У великих дослідженнях встановлено, що понад 75% вогнищ були несподіваними знахідками на звичайних рентгенограмах легкого. Симптоми, що вказують на захворювання легені, спостерігалися менш ніж у 25% хворих. Зараз солітарні вогнища виявляють за інших високочутливих досліджень, таких як КТ.

4. Як часто солітарне вогнище в легені є метастазом пухлини?

Менш ніж у 10% випадків солітарні вогнища є метастази пухлини, тому немає необхідності в розширеному пошуку пухлини в інших органах, крім легень.

5. Чи можна отримати зразок тканини з осередку за допомогою біопсії голкою під контролем рентгеноскопії чи КТ?

Так, проте результат не впливатиме на лікування. Якщо при біопсії будуть отримані клітини раку, то осередок слід видалити. Якщо результат біопсії негативний, то осередок все одно необхідно видалити.

6. Яка важливість рентгенологічних знахідок?

Вони не є найголовнішими. Роздільна здатність сучасних апаратів КТ дозволяє краще оцінити ознаки, характерні для раку:

а) Нечіткі або нерівномірно зазубрені краї вогнища.

б) Чим більше вогнище, тим більша ймовірність того, що воно злоякісне.

в) Кальцифікація вогнища зазвичай свідчить про доброякісне освіту. Специфічна центральна, дифузна або шарувата кальцифікація характерна для гранульоми, тоді як щільніші кальцифікати у вигляді зерен неправильної форми спостерігають при гамартомі. Ексцентричні кальцифікати або кальцифікати у вигляді невеликих цяток можуть бути в злоякісних осередках.

г) При КТ можна досліджувати зміну відносної густини вогнищ після введення контрасту. Ця інформація підвищує точність діагностики.

7. Які соціальні чи клінічні дані свідчать, що осередок скоріш є злоякісним?

На жаль, немає даних, які були б досить чутливими чи специфічними, щоб вплинути на діагностику. Як літній вік, і тривале куріння є чинниками, у яких ймовірніший рак легкого. Вінстон Черчілль повинен був захворіти на рак легені, проте не захворів.

Тому відомості про те, що хворий є президентом спелеологічного клубу (гістоплазмоз), його сестра розводить голубів (криптококоз), виріс він у долині річки Огайо (гістоплазмоз), працює могильником на собачому кладовищі (блістомікоз) або просто зробив туристичну поїздку до Хоакін (кокцидіомікоз), є цікавою супутньою інформацією, проте не впливають на діагностичні заходи при солітарному осередку в легкому.

8. Що найважливіше з історії хвороби?

Старі рентгенограми грудної клітки. Якщо вогнище з'явилося недавно, то більш ймовірно, що воно злоякісне, а якщо воно не змінилося за останні 2 роки, то ймовірність злоякісної пухлини менша. На жаль, навіть це правило не є абсолютним.

9. Якщо хворого раніше лікували з приводу злоякісної пухлини, а зараз у нього з'явилося солітарне вогнище в легкому, чи можна стверджувати, що це вогнище є метастазом?

Ні. Імовірність того, що вогнище, що з'явилося, в легкому є метастазом, становить менше 50% навіть у випадку, якщо у хворого раніше була злоякісна пухлина. Таким чином, діагностичні заходи у такого пацієнта будуть тими ж, що й у будь-якого іншого хворого з новоствореним солітарним осередком у легкому.

10. Як слід чинити з солітарним осередком у легкому?

Повна інформація про подорожі та заняття цікава, але не впливає на діагностику. Через периферичну локалізація більшості вогнищ бронхоскопія дає результат менш ніж у 50%. Цитологічне дослідження мокротиння малоінформативно, навіть якщо його виконують найкращі фахівці. Рекомендується провести КТ, оскільки воно може виявити інші потенційно метастатичні вогнища та оточити стан лімфатичних вузлів середостіння.

Як зазначено вище, черезшкірна біопсія за допомогою голки інформативна приблизно 80%, проте її результат рідко впливає на наступну тактику.

Важливо визначити, чи може хворий перенести радикальну операцію. Функція серця, легенів, печінки, нирок та нервової системимає бути визнана стабільною. Якщо малоймовірно, що хворий проживе ще кілька років, то немає сенсу видаляти безсимптомне вогнище в легкому.

Основним шляхом для хворого, який може перенести операцію, є резекція вогнища з діагностичною метою, що виконується за допомогою торакоскопії, що володіє найменшою інвазивністю, або невеликою торакотомією.

11. Яким має бути обсяг операції, якщо осередок є раковою пухлиною?

Хоча деякі дослідження свідчать, що достатньо виконати клиноподібну резекцію, операцією вибору залишається видалення анатомічної частки легені. Рак, який виявляють у вигляді солітарного вогнища, є ранньою стадією з 65% 5-річною виживаністю (за відсутності видимих ​​метастазів). Рецидиви ділять на місцеві та віддалені.

Навчальне відео анатомії коренів та сегментів легень

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com - обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язкової консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

Вогнища у легень на КТ: класифікація утворень

Нікітін Олексій Дмитрович

Даний метод діагностики є найбільш сучасним і одним із найточніших. Його суть полягає у впливі на тіло людини рентгенівських променів, і надалі, після їх проходження крізь тіло пацієнта, комп'ютерному аналізі.

Комп'ютерна томографія - за істиною є універсальним методом, застосування якого доречно при захворюваннях будь-якого органу, що відноситься до будь-якої системи людського організму. Не винятком є ​​органи дихальної системи, зокрема, легкі.

Комп'ютерна томографія легких

При появі підозр, пов'язаних з виникненням якогось легеневого захворювання, як правило, лікар насамперед відправляє свого пацієнта на кт огк (органи грудної клітки) легень.

Саме таким способом вдається:

1. За мінімальні терміни та з максимальною точністю зрозуміти яке захворювання вразило легені хворого;
2. Визначити, на якій стадії знаходиться захворювання;
3. Дати адекватну оцінку загального стану легень (визначення їхньої щільності, діагностика стану альвеол, вимірювання дихального об'єму);
4. Проаналізувати стан усіх, навіть найдрібніших легеневих судин, серця, аорти, легеневої артерії, верхньої порожнистої вени, трахеї, бронхів, а також лімфатичних вузлів розташованих у грудній порожнині.

На кт дуже добре видно всі сегменти легень, завдяки чому, при підтвердженні наявності легеневої хвороби, можна досить точно визначити область локації захворювання.

Вогнища в легенях на кт

Однією з ознак наявності легеневого захворювання є утворення легких вогнищ. Варто розуміти, що така симптоматика властива в більшості випадків досить серйозним захворюванням, які за відсутності адекватного лікування можуть призвести навіть до смерті.

Отже, до хвороб, що викликають появу вогнищ у легенях, відносять:

• онкологічні захворювання, а також результати їх розвитку (метастази, ретикульоз, лімфогранулематоз, безпосередньо пухлини та ін.)
• осередковий туберкульоз;
• пневмонію;
• інфаркт;
• емболію судин легень;
• набряки внаслідок порушення кровообігу, або як наслідок алергічної реакції організму;
• кровотечі;
• сильні забої грудної клітини та ін.

У переважній більшості випадків, до появи вогнищ на легенях призводять туберкульоз та пневмонія, рідше онко-захворювання.

Класифікація осередкових утворень на легень

Відразу після отримання знімків кт легень, які мають вогнища, проводиться їх класифікація. На даний момент, в сучасній медицині осередки класифікують за такими ознаками:

Дрібні (1-2 мм. у діаметрі);

Середні (3-5 мм. у діаметрі);

Поодинокі осередки в легенях можуть бути, як свідченням такого смертельного захворювання, як злоякісна пухлина, так і звичайною віковою зміною, яка є абсолютно невинною;

Множинні вогнища найбільш притаманні для пневмоній і туберкульозу, проте деякі не численні різновиди онко, що досить рідко зустрічаються. захворювань також характеризуються розвитком безлічі вогнищ;

І.Є. Тюрін

Осередкові утворення в легенях є самостійним рентгенологічним і клінічним синдромом; здебільшого вони протікають безсимптомно і виявляються при профілактичних рентгенологічних дослідженнях.

Одиночне вогнище в легенях (ООЛ)визначають як локальну ділянку ущільнення легеневої тканини округлої або близької до неї форми діаметром до 3 см. Це міжнародне визначення відрізняється від традиційного вітчизняного уявлення про легеневі вогнища, джерелом якого є фтизіатрична практика (у класифікації туберкульозу легень розміри вогнищ не перевищують 1 см, а у більшого розмірувизначаються як інфільтрати, туберкуломи та інші види змін).

Максимальний розмір одиночного вогнища, що дорівнює 3 см, відповідає прийнятій в даний час схемі стадування недрібноклітинного раку легені, в якій осередки такої величини відносять до стадії пухлинного Т1 росту. Вогнища в легеневій тканині можуть бути одиничними (у кількості від 2 до 6 включно) або множинними. Останні відносяться до рентгенологічного синдрому дисемінації та зазвичай розглядаються в контексті диференціальної діагностики інтерстиціальних (дифузних паренхіматозних) захворювань легень.

Поодинокі осередки займають проміжне положення, а їх оцінка значною мірою визначається конкретною клінічною ситуацією (наприклад, скринінг раку легені, злоякісна пухлина позагрудної локалізації в анамнезі тощо). Наявність саме одиночного вогнища є одним із основних критеріїв синдрому ООЛ.

Правильна характеристика ООЛ залишається важливою клінічною проблемою в торакальній радіології та в респіраторній медицині загалом. Відомо, що 60-80% резецированных ООЛ є злоякісною пухлиною. Серед усіх ООЛ, що виявляються при рентгенологічному дослідженні, частота пухлин значно менша (зазвичай вона не перевищує 50%), однак і в цьому випадку правильна оцінка змін у легенях має велике значення для пацієнта.

Основним завданням променевого дослідження при ООЛ є неінвазивна диференціальна діагностика злоякісного та доброякісного процесу, а також виявлення серед них форм туберкульозу легень. У ряді випадків це можливо на підставі характерних ознак, що виявляються під час рентгенографії або рутинної комп'ютерної томографії (КТ).

Проте специфічність більшості цих симптомів низька, тому для правильної оцінки ООЛ необхідно залучення додаткових методик і альтернативних технологій. До них можна віднести оцінку швидкості зростання вогнища в легкому, аналіз ймовірнісних факторів злоякісності, динаміку накопичення контрастної речовини при КТ та 18-фтордезоксиглюкози (18-ФДГ) при позитронно-емісійній томографії (ПЕТ), а також морфологічне дослідження матеріалу. аспіраційної біопсії чи відеоторакоскопії.

Очевидно, що у повсякденній клінічній практиці навряд чи може існувати єдиний алгоритм диференціальної діагностики ООЛ для всіх пацієнтів та для всіх клінічних ситуацій, а завданням будь-яких клінічних рекомендаційє точна оцінка можливостей, що надаються окремими діагностичними методами та їх поєднаннями.

Виявлення одиночних вогнищ у легенях. До цього часу методом первинного виявлення вогнищ у легеневій тканині залишається звичайне рентгенологічне дослідження – рентгенографія чи флюорографія. Поодинокі осередки виявляються у 0,2-1,0% всіх рентгенологічних досліджень грудної клітки. На оглядових рентгенограмах або флюорограмах рідко можна виявити одиночний осередок розміром<1 см.

Навіть більші вогнища можуть бути пропущені через інтерпозицію анатомічних структур (серцева тінь, коріння легень, ребра та ін) або наявність так званих відволікаючих факторів, наприклад аномалії розвитку або патології серця. Понад 90% всіх ООЛ, видимих ​​на рентгенограмах, можуть бути ретроспективно виявлені на попередніх знімках давністю 1 або навіть 2 роки.

Все більшого значення в діагностиці легеневих вогнищ набуває КТ, яка може проводитися як при підозрі на наявність ООЛ за даними рентгенографії, так і за іншими показаннями (для виключення пневмонії, при обстеженні хворих на хронічну обструктивну хворобу легень та емфізему тощо). В цілому КТ дозволяє виявити в 2-4 рази більше вогнищ у легеневій тканині, ніж рентгенографія, при цьому середній розмір вогнищ, що виявляються, в 2 рази менше.

Проте КТ також є абсолютним методом діагностики. Результати скринінгу раку легені за допомогою низькодозної КТ показують, що основними причинами пропуску патології є невеликі розміри вогнищ (чутливість КТ у виявленні вогнищ розміром)<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >1 см чутливість КТ зазвичай вища за 95%.

Підвищенню точності КТ у виявленні дрібних вогнищ у легеневій тканині сприяє низка спеціальних методик – програм для комп'ютерної діагностики вогнищ (computer-aided diagnosis, CAD) та програм тривимірних реформацій, таких як проекції максимальних інтенсивностей (maximum intensity projections, MIP) та об'ємний рендеринг (volume rendering technique, VRT).

Анатомічна оцінка одиночних вогнищ у легеніх. Оцінка скіалогічних особливостей ООЛ за даними рентгенографії чи КТ має значення для диференціальної діагностики. Вогнища можна розділити за розмірами, характером контурів, структурою, щільністю, станом навколишньої легеневої тканини. Практично всі ознаки мають імовірнісне значення, будучи більш менш характерними для доброякісного або злоякісного процесу.

Лише у виняткових випадках на підставі даних променевого дослідження можна припустити нозологічний діагноз. Так, наявність жирових включень типово для гамартоми, кільцеподібне або тотальне звапніння вогнища зазвичай спостерігається при туберкуломах, наявність судини, що приводить і відводить, поряд з типовим посиленням при контрастуванні відрізняє артеріо-венозні мальформації.

Локалізація вогнища в легеневій тканині не має принципового значення, тому що винятки та збіги спостерігаються тут дуже часто. Більше 70% вогнищ раку легені розташовано у верхніх частках легень, причому частіше у правій легені, ніж у лівій. Ця локалізація є типовою і для більшості туберкульозних інфільтратів. Нижньодолевая локалізація характерна для раку легені, що виникає на тлі ідіопатичного легеневого фіброзу. Туберкульозні інфільтрати, розташовані в нижніх частках, частіше локалізуються у верхівкових сегментах.

Вогнища в легеневій тканині можуть мати різні контури: рівні або нерівні (хвилясті, бугристі), чіткі або нечіткі (променисті або розмиті за рахунок зони "матового скла" по периферії). У цілому нині нечіткі і нерівні контури найхарактерніші для злоякісних новоутворень, хоча можуть і при запальних інфільтратах. В одному з досліджень, заснованому на даних високороздільної КТ (ВРКТ), злоякісними були всі осередки, що мали обідок низької щільності, 97% вогнищ з вираженою променистістю контурів, 93% вогнищ з нерівними і 82% - з хвилястими контурами.

При розмірах вогнища >1 см такі контури є вагомим аргументом на користь злоякісного процесу і, отже, показанням для морфологічної верифікації. Чіткі рівні контури можуть спостерігатися при доброякісних захворюваннях, але постійно спостерігаються також при одиночних метастазах, окремих гістологічних формах раку легені (плоскоклітинний, дрібноклітинний) та легеневих карциноїдів.

В одному з досліджень серед вогнищ, що мали чіткі хвилясті контури, частота злоякісних пухлин сягала 40%. Тому округла форма і чіткі контури вогнища власними силами є ознаками доброякісності процесу не можуть бути причиною завершення діагностичного процесу.

Щільність одиночних вогнищ у легенях, що визначається при КТ, дозволяє розділити всі осередки на три групи:

• вогнища на кшталт "матового скла";
• змішані чи частково солідні вогнища;
• осередки солідного типу.

Вогнища на кшталт “матового скла” відрізняються низькою щільністю, з їхньої фоні видно стінки бронхів, контури судин і елементи зміненого легеневого інтерстицію. Вони спостерігаються при недеструктивних запальних процесах, атиповій аденоматозній гіперплазії та високодиференційованих аденокарциномах.

Морфологічна основа даного феномену полягає в потовщенні міжальвеолярних перегородок на обмеженій ділянці за збереження легкості альвеол, що може виникати за рахунок запальної інфільтрації, фіброзних змін або часткового заповнення альвеол ексудатом. При розвитку аденокарциноми (у тому числі і бронхіолоальвеолярної) пухлинні клітини розташовуються вздовж стінок альвеол, тривалий час не заповнюючи їх просвіт. В результаті виникає пухлинне вогнище на кшталт "матового скла", яке в більшості випадків не видно на рентгенограмах і лінійних томограмах.

Вогнища змішаного або частково солідного типу характеризуються наявністю більш щільної ділянки в центрі та зони низької щільності типу “матового скла” по периферії. Такі осередки зазвичай виникають навколо старих рубців у легеневій тканині, у тому числі посттуберкульозних. Найчастіше вони є розростання залозистої пухлини. До 34% несолідних вогнищ є злоякісною пухлиною, а серед вогнищ частково солідного типу розміром<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Солідні вогнища мають типову структуру локального ущільнення округлої форми, м'якотканної щільності, з різними контурами. Вони можуть спостерігатися практично при будь-якому патологічному процесі у легеневій тканині.

Структура ООЛ, що виявляється при КТ, може бути різною: однорідною, з ділянками низької щільності, зумовленими некрозом, з повітряними, жировими, рідинними та високощільними включеннями, з видимими просвітами бронхів. Жоден з цих симптомів не є специфічним для будь-якого конкретного патологічного процесу, за винятком жирних включень, що вже згадувалися, при гамартомах.

При звичайній рентгенографії вдається виявити лише частину звапніння і включень повітря у вигляді порожнин, повітряних осередків (сот, пір) або просвітів бронхів. При КТ звапніння в ООЛ виявляють у 2 рази частіше, ніж при звичайному рентгенологічному дослідженні. Обвапніння можуть бути осередковими (на кшталт "повітряної кукурудзи"), шаруватими (у тому числі у вигляді звапніння капсули вогнища) і дифузними, що займають весь обсяг вогнища.

Такі звапніння типові для доброякісних процесів. Виняток становлять лише метастази кісткових сарком, залізистого раку товстої кишки та яєчників після хіміотерапії та легеневі карциноїди. У решті випадків ймовірність непухлинного процесу винятково велика. У злоякісних осередках, зокрема в аденокарциномах, нерідко виявляють точкові чи аморфні, без чітких контурів, включення кальцію.

В цілому частота звапніння в периферичних ракових пухлинах за даними КТ досягає 13%. Винятком із цього правила є вогнища на кшталт "матового скла", що виявляються при КТ, і вогнища будь-якої структури на рентгенівських знімках, що є бронхіолоальвеолярним раком. Пацієнти з такого роду вогнищами вимагають більш тривалого спостереження.

Іншим фактором, що обмежує можливості динамічного чи ретроспективного спостереження, є розміри ООЛ<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

У зв'язку з цим велике значення сьогодні надається комп'ютерної оцінки обсягу вогнищ за даними спіральної КТ, коли комп'ютер будує тривимірні моделі виявлених вогнищ та порівнює їх обсяги. Ця методика, що є складовою частиною CAD-систем, розрахована на солідні вогнища і не може з упевненістю використовуватися для вогнищ на кшталт "матового скла" та вогнищ частково солідного типу.

Ймовірнісний аналіз. Клінічна оцінка пацієнтів з виявленим ООЛ має велике значення в диференціальній діагностиці, хоча нерідко недооцінюється лікарями та рентгенологами. Імовірнісний аналіз враховує кількісне значення факторів ризику або їх відсутності для припущення характеру ООЛ. Використовуючи такі розрахунки, можна визначити індивідуальний ризик злоякісної пухлини у конкретній клінічній ситуації. У цьому враховуються як клінічні чинники, і рентгенологічні симптоми.

Найважливішими факторами, що свідчать на користь злоякісного процесу, є:

• товщина стінки порожнини в осередку >16 мм;
• нерівні та нечіткі контури вогнища при КТ;
• кровохаркання;
• злоякісні пухлини в анамнезі;
• вік >70 років;
• розміри осередку 21-30 мм;
• час подвоєння обсягу вогнища<465 дней;
• тінь малої інтенсивності при рентгенографії.

Велике значення мають також фактор тривалого куріння та аморфні звапніння в осередку, що виявляються при КТ. На жаль, існуючі моделі імовірнісного аналізу не включають дані сучасних технологій, таких як динамічна КТ та ПЕТ.

Характеристика одиночних вогнищ у легенях за динамічної КТ. Оцінка кровопостачання ООЛ за динамічної спіральної КТ показала свою ефективність у численних дослідженнях. Відомо, що щільність ООЛ при нативному дослідженні коливається в широких межах і не має будь-якого діагностичного значення (крім включень жиру та кальцію).

При динамічній КТ патологічні утворення, що мають власну судинну мережу, активно накопичують внутрішньовенно введену контрастну речовину, при цьому щільність їх підвищується. Типовим прикладом таких осередків є злоякісні пухлини. Навпаки, утворення, позбавлені власних судин або заповнені безсудинним вмістом (гній, казеоз, ексудат тощо), не змінюють свою щільність. Такі осередки можуть бути представлені туберкуломами, кістами, абсцесами та іншими патологічними процесами.

Найбільше значення методика динамічної КТ при ООЛ має у регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз, оскільки дозволяє точно розмежувати злоякісні пухлини та туберкуломи. Динамічна КТ виконується у вигляді серії томографічних зрізів через патологічне утворення, які виконуються вихідно, під час введення контрастної речовини та через 1, 2, 3 та 4 хв після нього. Вимірювання щільності вогнища проводиться у зоні інтересу (ROI), що займає щонайменше 3/4 площі зрізу вогнища.

Для розмежування доброякісних та злоякісних процесів необхідно вибрати так званий поріг посилення – числове значення коефіцієнта ослаблення, перевищення якого дозволяє припустити наявність злоякісної пухлини. Таким порогом, визначеним емпірично у великому багатоцентровому дослідженні, є 15 HU. За такого порогу посилення чутливість динамічної КТ у виявленні злоякісних пухлин сягає 98%, специфічність – 58%, а загальна точність – 77%.

Незважаючи на високу чутливість щодо злоякісних пухлин, методика має низку недоліків. До них відносять проблеми оцінки невеликих (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

У багатьох досліджень проводиться оцінка накопичення, але з виведення контрасту з осередків. Тим часом показано, що підвищення щільності більш ніж 25 HU і швидке зменшення її на 5-30 HU при використанні МСКТ типово для злоякісних новоутворень. Доброякісні вогнища відрізняються підвищенням щільності менш ніж на 25 HU (у ряді випадків щільність підвищується більш ніж на 25 HU, проте потім спостерігається її швидке зниження більш ніж на 30 HU або відсутність зниження щільності взагалі). Якщо вибрати поріг посилення 25 HU і діапазон зниження щільності 5-30 HU, то чутливість, специфічність і загальна точність методики щодо злоякісних пухлин складуть 81-94, 90-93 і 85-92% відповідно.

Метаболічна характеристика одиночних вогнищ у легенях при ПЕТ. Усі методи анатомічної візуалізації, включаючи рентгенологічну, ультразвукову, КТ та магнітно-резонансну томографію, орієнтовані на макроскопічні ознаки легеневих вогнищ, більшість з яких недостатньо специфічні. В останні роки все більшого поширення набувають дослідження метаболічних характеристик вогнища за допомогою ПЕТ з 18-ФДГ. Злоякісні пухлини відрізняються більш високою метаболічною активністю, що характеризується швидким та значним накопиченням 18-ФДГ у вогнищі та тривалим її збереженням.

Численні дослідження показали, що ПЕТ відрізняють високу чутливість (88-96%) та специфічність (70-90%) щодо злоякісних вогнищ у легенях. Ще більш високі результати отримують при сумісному використанні ПЕТ та КТ-сканерів – ПЕТ/КТ-дослідженні з подальшим поєднанням метаболічної та анатомічної картини. Неправдиві результати ПЕТ спостерігаються при активних запальних процесах, у тому числі при активному туберкульозі легень.

Негативний результат ПЕТ вважається виключно важливим для виключення злоякісної природи ООЛ, проте помилково-негативні висновки можуть спостерігатися при первинних пухлинах легень на кшталт “матового скла” та вогнищах розміром<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 див.

Біопсія. Для осередків, що мають анатомічні або метаболічні ознаки злоякісності, необхідна морфологічна верифікація до початку лікування. Це правило обов'язково, оскільки тактика обстеження та лікування при первинній недрібноклітинній, дрібноклітинній та метастатичній пухлині в легкому може бути зовсім різною.

Існує кілька методів забору матеріалу з легеневого вогнища, у тому числі трансторакальна голкова аспірація та біопсія, трансбронхіальна біопсія, відеоторакоскопічна резекція вогнища з подальшою біопсією, відкрита біопсія при мініторакотомії. Трансторакальна біопсія проводиться під контролем рентгеноскопії, КТ, а в останні роки все частіше при КТ-флюороскопії. Трансбронхіальна біопсія зазвичай виконується під контролем рентгеноскопії. Пункція вогнищ, що належать до грудної стінки, може бути виконана за допомогою ультразвукового наведення.

Трансторакальна тонкоголкова аспіраційна біопсія легеневих вогнищ, що проводиться за допомогою КТ та КТ-флюороскопічного наведення, щодо злоякісних новоутворень має чутливість 86% та специфічність 98%, проте її чутливість щодо вогнищ<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

У цих випадках перевагу слід віддати товстоїгальної біопсії, чутливість якої в цих категоріях досягає 62 і 69% відповідно. Ускладнення при трансторакальній біопсії (переважно пневмоторакс та внутрішньоплевральна кровотеча) виникають приблизно у 25% пацієнтів. Після біопсії потребують встановлення дренажу не більше 7% пацієнтів, тому така процедура може виконуватися в амбулаторних умовах. Протипоказаннями до проведення біопсії є важка дихальна і серцева недостатність, виражена емфізема легень, розташування вогнища в безпосередній близькості від діафрагми або перикарда.

Трансбронхіальна біопсія може виконуватися при локалізації вогнища у прикореневих відділах, особливо у випадках так званої "централізації" злоякісної пухлини. При цьому ендобронхіальний компонент можна виявити при бронхологічному дослідженні. Іншим варіантом верифікації є браш-біопсія, при якій матеріал забирається з внутрішньої поверхні бронха, розташованого поруч із осередком або всередині нього. Для проведення такої процедури обов'язковою є попередня оцінка вогнища та прилеглих до нього бронхів при ВРКТ.

Алгоритми діагностики при одиночних осередках у легенях. Нині немає єдиного підходи до визначення характеру ООЛ. Очевидно, що у пацієнтів з високим ризиком злоякісної пухлини оптимальним підходом є більш рання морфологічна верифікація діагнозу при трансторакальній біопсії. У пацієнтів з низьким ризиком злоякісного процесу раціональніше проводити динамічне спостереження.

У будь-якому разі сучасний підхід вимагає виконання ВРКТ при виявленні ООЛ при рентгенографії, флюорографії або звичайній КТ. Іншим обов'язковим кроком стає пошук та вивчення будь-яких попередніх знімків легень.

Результатом цих дій може бути виділення групи пацієнтів з очевидно доброякісним процесом, про що свідчать: відсутність динаміки вогнища протягом >2 років, наявність "доброякісних" звапнінь, включень жиру (гамартома) або рідини (кіста) в осередку за даними КТ Для цих пацієнтів необхідно лише спостереження. Сюди ж відносяться випадки артеріо-венозних мальформацій та інших судинних змін, а також запальні процеси в легенях (округлий туберкульозний інфільтрат, туберкуломи, міцетоми та ін.), що потребують специфічного лікування.

Другий можливий результат – виявлення ознак злоякісного процесу (осередок >1 см з променистими нерівними контурами, вогнища на кшталт “матового скла” і змішаного солідного типу, які мають розцінюватися як потенційно злоякісні), у яких необхідна морфологічна верифікація за умов спеціалізованого лечеб.

Усі інші випадки розцінюються як проміжні чи невизначені. Найбільш численну групу серед них складають пацієнти з вперше виявленими ООЛ (без рентгенологічного архіву) розміром >10 мм, м'якотканної щільності, з відносно чіткими рівними або хвилястими контурами, без будь-яких включень за даними КТ. Уточнення природи ООЛ у таких пацієнтів може здійснюватися за допомогою біопсії, динамічної КТ, ПЕТ та ПЕТ/КТ Вичікувальна тактика та динамічне спостереження допустимі лише у виняткових випадках, обґрунтованих клінічною доцільністю.

Окрему групу складають пацієнти з виявленими при КТ некальцинованими осередками розміром<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Крім цього можливість злоякісного процесу при вогнищах діаметром<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Таким чином, диференціальна діагностика при виявленні одиночного вогнища в легенях є складним клінічним завданням, яке в сучасних умовах вирішується за допомогою різних методів променевої та інструментальної діагностики.