Допомога по Теле2, тарифи, питання

Це один із найдавніших психотерапевтичних напрямків, що з'явилося в 19 столітті після опублікування книг з психології, написаних З. Фрейдом. В наші дні метод широко використовується психотерапевтами для лікування фобій, неврозів та сексуальних розладів.

Основні принципи психоаналізу

Людина схильна, не усвідомлюючи цього, створювати протягом свого життя вдома і на роботі, подібні ситуації, що заважають повноцінному життю. Комусь постійно дістаються стервозні дружини, а хтось безкінечно потрапляє у підпорядкування до начальників – самодурів. Часто до психологічних проблем додаються сексуальні порушення, причини яких людина не може зрозуміти. В результаті людина обростає різними фобіями та починає боятися життя. Людям невтямки, що вони самі несвідомо створюють негативні шаблонні ситуації через проблеми з психікою, закладених у дитинстві, та вроджені особливості характеру.

Під час сеансу психоаналізу психоаналітик допомагає клієнту проаналізувати своє життя, виявити коріння психологічних проблем, дізнатися, як вони виникли, та перервати нав'язливе повторення негативних подій.

Після лікування люди краще розуміють свої особистісні проблеми та ситуації, які вони можуть спровокувати. Дізнавшись про несвідомий бік своєї особистості, людина виривається з хибного кола і починає самостійно керувати своєю долею. Клієнти зазначають, що позбулися страхів та почали насолоджуватися життям.

Як працює психоаналіз?

Фрейд та її послідовники Карл Юнг, Альфред Адлер і Карен Хорні вважали, що жодна подія у житті не проходить безслідно, віддруковуючись у глибинах психіки. Багато психологічних і сексуальних проблем формуються в дитинстві, адже психіка дитини слабша за дорослу. З'ясувавши, що так вплинуло на людину, можна провести лікування тяжкого неврозу особи та інших душевних недуг.

Витягнувши з глибини свідомості причини психологічних проблем, психоаналітик послаблює їхню дію. Клієнт, котрий побачив свого ворога «в обличчя», краще розуміє, що треба робити.

Іноді, щоб дійти до витоків психологічних проблем, доводиться неодноразово подивитися життя Клієнта від самого народження. Індивідуальний психоаналіз для дорослих – дуже кропітка робота, тому психоаналітику часто порівнюють із криміналістикою. Різниця лише в тому, що сліди злочинів доводиться шукати у людській душі.

Правила та техніки психоаналітичної терапії

Психоаналітичні сеанси бувають двох видів:

• Класичні, При яких клієнт лежить на кушетці і не зустрічається очима з психотерапевтом Так людина почувається комфортніше, але за клієнтом складніше спостерігати.
• Сучасні, При якій клієнт знаходиться навпроти психотерапевта Під час розмови фахівець вловлює зміни у міміці та поведінці клієнта, коли той говорить про особливо значущі події. Це дозволяє швидше знайти джерела проблеми.

Вибір методу проводиться психоаналітиком під час консультації. У будь-якому випадку, щоб досягти результату, знадобиться якийсь час, адже ваша психіка формувалася до сьогоднішнього моменту, можливо під психотравмуючими обставинами. Їхня кількість залежить від тяжкості проблеми та складності її розпізнавання.

Відмінності практичного психоаналізу з інших методик

Якщо порівнювати психоаналітичну терапію з іншими психологічними методами, то напрошується аналогія між операцією та лікуванням таблетками. Метод складний, довгий та важкий, але успішний та фундаментальний.

Психоаналіз не спрямований на те, щоб втішати та шкодувати клієнта. Фрейдисти, які знали, як працює психоаналіз, називали свою методику «лікуванням правдою», що цілком відповідає дійсності. Тому клієнтам часто не подобаються ситуації, до яких «дорівся» лікар. Але після ухвалення дійсності, проблеми, які хвилювали людину, зникають, а результати психоаналізу залишаються на все життя.

Плюси та мінуси психоаналізу

Переваги психоаналітичного методу:

• глибинний аналіз психіки;
• довготривалий результат

Недоліки психоаналізу:

• тривалість та висока ціна лікування;
• залежність результатів від кваліфікації спеціаліста;
• можливе виникнення негативних емоцій

Такий метод підходить для сильних духом людей, які бажають дізнатися про причини своїх життєвих невдач. Послуги приватного психоаналітика в Москві гарантують захоплюючу подорож до глибин людської свідомості.

Вартість консультації

У своїй практиці я також використовую психоаналіз у комплексі з іншими методиками, вартість моєї консультації становить.

1960-ті. До цього часу стало зрозуміло, що психоаналіз як метод терапії підходить не всім, хто потребує психологічної допомоги. Психоаналіз триває довго та потребує великих фінансових витрат; його мета у тому, щоб вилікувати певний симптом, а тому, щоб виявити глибинні причини його появи. Починається розвиток психоаналітичної психотерапії. Обидві ці психотерапевтичні практики засновані на аналітичному підході до психіки людини та її порушень. Відмінність з-поміж них у тому, що у терапії акцент робиться не так на дослідженні психіки, але в вирішенні конкретних поведінкових і психологічних труднощів, із якими стикається пацієнт. Сьогодні психоаналітична психотерапія – поширена практика, яка дозволяє пацієнтам досягти відчутних покращень у порівняно короткі терміни.

Визначення

Часто психоаналітичну психотерапію називають полегшеним варіантом психоаналізу. Завдання цього виду терапії максимально близькі до мети: допомогти пацієнту усвідомити його несвідомі конфлікти – причини його поведінкових та емоційних труднощів. Для досягнення цієї мети психотерапевт слухає пацієнта (за методом вільних асоціацій) та інтерпретує несвідомі змісти. Проте, на відміну психоаналізу, в психоаналітичної терапії більше уваги приділяється підтримці пацієнта.

Принцип дії

Психотерапія, у її розумінні, – це сукупність дій психологічного характеру, спрямованих, по-перше, на усунення хворобливих симптомів, а по-друге, на особистісне зростання пацієнта. Для досягнення цих цілей представники різних терапевтичних шкіл використовують різні техніки та методики. Психоаналітична терапія, так само як і психоаналіз, звертається до несвідомого, вважаючи, що саме воно відіграє провідну роль у формуванні симптомів, порушень адаптації або в особистих відносинах пацієнта. Однак цей напрямок має і чимало відмінностей від психоаналізу. Пацієнт не лежить на кушетці, сеанс проходить «віч-на-віч», - терапевт тим самим підкреслює доброзичливе ставлення до пацієнта (на відміну від нейтральності психоаналітика). Психоаналітична психотерапія, як і і психоаналіз, – це «лікування з допомогою слів»: пацієнт розповідає терапевту усе, що спадає йому на думку, і цим дає вихід своїм болючим емоціям, переживанням і фантазіям. Розповідь про колишній травматичний досвід сам по собі має терапевтичний ефект. З боку терапевта він підкріплюється інтерпретацією (допомогою в усвідомленні) несвідомих конфліктів пацієнта, а також його некритичним, доброзичливим ставленням та підтримкою, що дозволяє пацієнту набути нового досвіду спілкування з іншою людиною.

Хід роботи

Перші 3–4 зустрічі присвячені, як правило, проясненню скарг, з якими людина прийшла на психотерапію. Результатом цих зустрічей є спільне формулювання цілей, яких терапевт та пацієнт можуть досягти внаслідок роботи. Після укладання терапевтичного договору психоаналітичний психотерапевт хіба що відходить другого план, надаючи більше простору пацієнту і заохочуючи його до того, щоб максимально повно висловлювати все, що спадає йому на думку. Поступово пацієнт навчається вільно висловлювати свої думки та почуття, сумніви, питання до самого себе, згадує свої сни та фантазії. Терапевт, слухаючи пацієнта, основну увагу приділяє його несвідомому, намагаючись знайти причини його страждань чи труднощів. Психологічний перенесення також стає об'єктом інтерпретації, як у психоаналізі. Це допомагає прямо на сеансі побачити, як минулі стосунки пацієнта відтворюються у його поточних стосунках із терапевтом.

Показання до застосування

Психоаналітична психотерапія ефективна як при неврозах, депресіях, фобіях чи особистісних розладах (як психоаналіз). Її техніка адаптована і на лікування тяжких порушень – психозів і психосоматичних захворювань (у разі психотерапевт, зазвичай, працює у парі з психіатром чи лікарем загальної практики). Крім того, останнім часом активно розвивається новий напрямок – психоаналітична терапія пар.

Як довго? Скільки коштує?

Тривалість курсу психоаналітичної психотерапії менша, ніж у психоаналізу: від декількох місяців (короткострокова терапія) до 3-4 років. Зустрічі відбуваються один-два рази на тиждень; їх частота залежить від психологічного стану людини, що звернулася за допомогою, та від її матеріальних можливостей. Розкид у цінах залежить від досвіду та кваліфікації психотерапевта і становить від 1700 до 3000 рублів за сеанс (1 год).

Протягом останнього десятиліття відзначається неухильне зростання інтересу до психотерапії. Незважаючи на те, що основним методом допомоги душевнохворим залишаються фармакологічні засоби, відбувається інтеграція психотерапії в медицину як необхідної складової реабілітації психіатричного пацієнта. Характеризуючи проблеми надання психотерапевтичної допомоги у країнах, І. Ялом (4) пише: «Здається, що сучасне покоління психіатрів-клініцистів, обізнаних як і динамічної психотерапії, і у фармакологічному лікуванні, вимирає як вид». Покладаючись на власні спостереження, можна стверджувати, що у російському психіатричному співтоваристві картина швидше протилежна – інтерес до психотерапії і, зокрема, психоаналізу зростає.

Однак число таких фахівців залишається все ще мізерним, що обумовлено низкою причин: тривалість і значні матеріальні витрати навчання, одиниці психотерапевтів, які могли б виступити як наставники (супервізори, навчальні аналітики) та ін. Власний досвід використання в практиці психіатра психотерапевтичних підходів доводить що цей ресурс дуже корисний. Ця стаття присвячена використанню технік сучасного психоаналізу в рутинній практиці лікаря психіатричного денного стаціонару (ДС).

Деякі теоретичні аспекти сучасного психоаналізу

Суть концепції шизофренії в сучасному психоаналізі у вкрай схематичному вигляді можна так: психічні розлади є результатом використання пацієнтом психологічно неуспішного захисту від власної деструктивної поведінки (3). Основні симптоми захворювання (аутизм, апатія, емоційна тупість) зменшують можливість взаємодії з навколишнім світом, не даючи виявитися нарцисічної люті (1). У цьому відбувається руйнації психічного апарату суб'єкта – его хворого. Ці процеси торкаються раннього розвитку дитини (довербальний період). Тобто кожен шизофренічний пацієнт має великий запас пригніченої агресії та поведінку, спрямовану на мінімізацію своєї взаємодії з оточуючими, що захищає його від викиду неконтрольованої агресії. Враховуючи довербальний характер розладів, високий рівень тривоги та схильність до глибокої регресії, психоаналітиці необхідно надати безпечний простір для розвитку вербальної активності та розвивати здатність встановлювати відносини з навколишнім світом (аналітик, близькі, суспільство тощо).

На шляху до одужання пацієнта існує безліч перешкод (опірів), які можна згрупувати у кілька видів. По-перше – це опір, що руйнує лікування, коли пацієнт свідомо і несвідомо прагне перервати терапію. По-друге – опір статус-кво – тенденція не змінюватися, («не хочу нічого нового», «немає нових думок», «все влаштовує»). По-третє – опір співпраці: у житті пацієнта не з'являються соціальні контакти чи вони неуспішні. Останній вид опору – до закінчення лікування. Аналітик стає настільки важливою фігурою у житті клієнта, що розставання з ним видається катастрофою. Дозвіл вказаних опорів вимагають спеціальних технік.

У сучасному психоаналізі уникає ситуація, коли пацієнт каже все (вільні асоціації), т.к. це сприяє фрагментації его і подальшої регресії, тобто посилює психотичну симптоматику. Клієнт говорить на цікаві для нього теми, що дозволяє йому регулювати важливість інформації та рівень тривоги. Довербальний пацієнт здатний викликати сильні почуття в аналітиці (контрперенос), які вивчаються та використовуються у комунікації (див. нижче, Інтервенція 4,8). У сучасному аналізі інтерпретації не застосовуються для дозволу опору, але альтернативні форми вербальної комунікації виявляються ефективними – приєднання, отзеркаливание (Інтервенції 1-3 та інших.). Питання чи коментарі, створені задля Его пацієнта, звані, Его-ориентированные інтервенції не застосовуються, т.к. зазвичай сприймаються як напад і викликають регресію ( Випромокли? Що Виїли на сніданок?). По можливості, вони замінюються на аналогічні об'єкт-орієнтовані висловлювання, де увага зміщується на об'єктний світ, не чіпаючи його хворого (Дощу вдалося намочити вашу одяг? А щобуло на сніданок?). Застосування перелічених чи інших технік визначається ступенем порушеності пацієнта: при глибокій регресії він потребує прямої рекомендації як приготувати собі їжу чи що треба зробити, щоб уникнути нагальних проблем. При меншому рівні розладів використовують приєднання, віддзеркалення. Якщо є добрий рівень компенсації – інтерпретації. Тобто все, що може допомогти пацієнтові подолати опір, застосовується у роботі сучасного аналітика.

Психоаналітичні техніки у психіатричній практиці

Можна говорити про те, що і в психіатрії ми стикаємося з тими самими опорами пацієнтів, як і сучасному психоаналізі. Ймовірно, найважливішим з них, що має безпосереднє відношення до практики, є опір руйнівне лікування, так як більшість хворих (особливо первинних або параноїдних) не бажають отримувати медичну допомогу. У спрощеному вигляді це може пояснюватися тим, що навколишній світ, у тому числі й лікар, не поділяє поглядів страждаючої людини, яку «переслідують» сусіди, держава або містичні сили. Замість пропозиції захисту йому пропонується ще більший контроль (психіатрична лікарня та прийом «шкідливих» ліків).

Приєднання та віддзеркалення – найважливіші методики у роботі з такими пацієнтами. Приєднання – інтервенції, що підтримують або підсилюють чинний опір доти, доки у пацієнта не розвинеться достатнє усвідомлення. При віддзеркаленні терапевт веде себе як дзеркальне відображення поведінки, думок чи почуттів клієнта. Ці техніки немов заповнюють прірву між хворим і лікарем, допомагаючи пацієнтові відчути, що він не самотній, що його думка приймається іншими. Поділ цих поглядів запобігає Его хворому від подальшої дезінтеграції, «сповзання» у психоз.

міркування автора про можливі механізми наведених нижче інтервенцій є особистою точкою зору, заснованої на теоретичній базі сучасного психоаналізу, і, природно, не виключають інших способів інтерпретації. Проводиться спроба зазирнути у психологічні механізми психопатології та її корекції. Можна сподіватися, що в майбутньому термін «психологізування» набуде в психіатрії позитивного характеру, що розширює не тільки розуміння патогенезу, а й рамки можливої ​​допомоги.

Клінічні приклади використання техніки

Зазвичай параноїдні пацієнти не хочуть отримувати психіатричну допомогу та спроби умовити їх на раціональному рівні часто не дають результату. Проте пропозиція розібратися з тим, що відбувається «насправді» (вплив НЛО, переслідування банди чи містичний вплив), зустрічає згоду, і вони охочіше йдуть на співпрацю. Необхідність отримати згоду хворого на лікування ДС є професійним завданням, т.к. обстеження та терапія можуть бути лише добровільними у цих умовах.

Інтервенція 1.

Літня жінка з проявами галюцинаторно-параноїдного синдрому спрямована в ДС, але вона не бачить сенсу у його відвідуванні.

Пацієнт: Не знаю що відбувається, але медицина тут не допоможе.

Лікар: Чому?

П: Це якась містика.

П: Ми допоможемо з нею розібратися.

П: А у вас що, є фахівці з чаклунів?

П: У нас найкращі фахівці з чаклунів.

П: Мій чаклун такий сильний, що вам, невірне, не впоратиметься.

В: Нічого, ми теж не ликом шиті.

Хвора підбадьорюється і починає жваво розповідати про підступи «чаклуна», який живе між поверхами і постійно на неї впливає. Отримуючи підтримку та розуміння, погоджується прийняти медичну допомогу. В аналогічній ситуації прийому до ДС:

Інтервенція 2.

П: Як щодо лікування у нас?

П: Я не псих, чого мені робити? Це демон мене зводить.

П: Так, звичайно, демон. Але він може впливати лише на слабку нервову систему. Він її руйнує, і ви стаєте його легкою здобиччю.

П: Ну, що я можу з цим зробити?

П: Ви – ні. Лікарі – так. Ми призначимо ліки, які зміцнять ваші нерви і тоді демон вже не зможе знущатися з вас і відстане від вас.

П: Я не проти відновити свої нерви. Добре давайте спробуємо.

Для тих, хто вже погодився з лікуванням, виникають проблеми із встановленням контакту та призначенням медикації. Пацієнт – чоловік 25 років, діагноз: Шизотипічний розлад. Психічні розлади протягом шести років: явище деперсоналізації, страх соціальної неспроможності, тривога, агресивні фантазії, параноїдні переживання, суїцидна спроба. Лікувався стаціонарно та отримував амбулаторно нейролептики та антидепресанти, суттєвого ефекту не відзначалося. Недовго отримував терапію у психотерапевта гуманістичного спрямування, з конфліктом припинив терапію. Аналітик, який почав працювати з пацієнтом, відзначав його агресивні тенденції та не згоден з існуючою медикацією (антидепресанти). Направлений до ДС для підбору терапії. Із самого початку не був зацікавлений у лікуванні. Погодився прийти до лікаря, тому що на цьому наполягав його психоаналітик. У ході бесіди виявилися актуальні параноїдні переживання. Лікар змінює характер бесіди - вибирає техніки приєднання, а потім приєднання з посиленням.

Інтервенція 3.

П: Є в мене ще одна думка. Вона стосується президента. Навіть не знаю, чи треба говорити про це.

П: А що із президентом?

П: Я думаю, їх має бути двоє.

П: Чоловік та жінка?

П: Точно! Чоловік і дружина. Вам не здається, що я говорю дурниці?

П: Мені взагалі здається, що їх має бути троє.

П: Тобто?

В: Ціла сім'я – чоловік, дружина та дитина.

П: Я теж так думаю, але я побоявся казати. Думав, що не зрозумієте.

П: А може їх має бути четверо?

П: Двоє різностатевих дітей?

П: Ні, ще домашня тварина, наприклад кішка.

П: Ні, це вже нісенітниця… Ну якби ще собака… ну ні, це нісенітниця якась із твариною.

Наприкінці діалогу лікар посилює приєднання, вносячи суттєву частку абсурду. Таким чином, уявлення пацієнта про президентство входить у конфлікт із абсурдним, але схожим, по суті, висловлюванням психіатра. Результатом інтервенції стало те, що хворий зміг більше говорити про свої переживання та погодився з корекцією терапії.

Іншим разом, цей пацієнт став наполегливо просити свого психіатра провести із нею «психотерапію», т.к. його психоаналітик зможе прийняти його лише за тиждень.

Інтервенція 4.

П: Проведіть зараз психотерапію, ви можете.

П: Я ваш психіатр, а не психотерапевт.

П: Але ж ви і психотерапевт теж.

П: Так, але з вами я працюю як психіатр і за це отримую зарплату.

П: Я вам заплачу сто карбованців.

П: Мені потрібний мільйон.

П: Мільйон?! Та ви – ідіот!

П: Ні, це ви божевільний.

П: Чому це я божевільний?

П: Звичайно ви божевільний, якщо лікуєтесь у психіатра-ідіота.

Хитро усміхається. Далі розмова йде у конструктивному ключі. Погоджується чекати на свого аналітика. Обговорює своє самопочуття та дію препаратів. У разі йде приєднання до його роздратування. Агресія пацієнта («лікар – ідіот») повертається аналогічним – «у такому разі – ти сам божевільний» – вербальна емоційна комунікація. Психіатр непрямим чином повідомляє, що хворий йому не байдужий, що в нього теж є аналогічні почуття пацієнту. Важливо, що лікар вимовляє фразу кульмінації без афекту, спокійним голосом, як констатацію. Погоджуючись із «ідіотизмом» лікаря, йому мимоволі доводиться визнати свою «божевілля», що йому неприйнятно. Це розряджає обстановку та дозволяє хворому прийняти правила терапевтичних стосунків.

Пацієнт – чоловік 22 років, діагноз: Параноїдна шизофренія. Хворий із 18 років. Навчався у престижному інституті до початку хвороби. Хвороба виявлялася тривогою та маревними ідеями: з нього сміялися, підлаштовували різні ситуації, спецслужби інших країн читали його думки. Кілька разів госпіталізувався, зазвичай, після суїцидних спроб. Отримував великі дози нейролептиків, проте суттєвої динаміки не було. Останній незавершений суїцид привів хворого до психіатричної лікарні, де йому було проведено електросудомну терапію (6 шоків). Направлений ДС його психоаналітиком для підбору терапії, т.к. мав виражені психічні розлади: пацієнт скаржився на втрату пам'яті та здібностей, пригнічений настрій, зберігалися маячні ідеї. Приступи тривоги і страху 1-2 рази на тиждень досягали такого рівня, що у хворого виникало сильне бажання накласти на себе руки (забирався на дах будинку, думав скинутися вниз). Від аналітика була інформація про його захоплення комп'ютером, гомосексуальні фантазії, «геніальність». На початку бесіди пацієнт не був зацікавлений у контакті, тому що вважав, що лікарі йому не вірять. Він щось сказав про комп'ютери.

Інтервенція 5.

О: Та ось і мені, доводиться ставити антивірусну програму, а то залазять у мій комп'ютер.

В: Усім цікаво дізнатися про мої гомосексуальні переживання.

П: У вас є гомосексуальні переживання?

П: А чому б мені не мати гомосексуальних переживань? Усі генії мають нестандартні думки.

П: Ви теж геній?

П: А що тут дивовижного?

П: Справа в тому, що я теж геній. Це схоже на розіграш. Ви жартуєте?

В: На мою думку, це логічно: геніальному пацієнту – геніального психіатра.

П: Мені здається, що це ви всі спеціально кажете.

В: Взагалі-то неприємніше, що вони могли дізнатися про мої зоофільні фантазії ...

П: Я вам не вірю.

Сміється, говорить про недовіру, але починає розкривати свої переживання. З цим пацієнтом в іншій ситуації застосовувалося віддзеркалення, яке в роботі з ним стало основною «парапсихіатричною» процедурою.

Інтервенція 6.

П: Та ви теж мені не вірите, як інші лікарі. Мої думки читають, стежать за мною.

П: Ви не могли б показати дулю?

П: Чи не зрозумів, що треба зробити?

П: Показати дулю.

П: Кому показати дулю?

П: Ви не могли б показати дулю у вікно?

П: Якісь тварюки понадилися за мною стежити.

П: Звідки?

З: З будинку навпроти.

Показує дулю в напрямку вікна. Сміється.

П: Ви це серйозно? Я вам не вірю. Може, ви хочете мені показати, що це в мене марення?

П: Не балакайте! Продовжуйте тримати дулю. Нехай бачать, що я про них знаю.

Продовжує сміятися, але тримає руку з дулю.

П: Все це схоже на жарт.

П: А мені не до жартів, коли таке стеження.

З цим пацієнтом техніка віддзеркалення виявилася дуже ефективною, вона застосовувалася весь час лікування на відділенні. Лікар постійно говорив йому про те, що хворий з нього сміється. Психіатр провокував пацієнта на сміх – пильним поглядом, неоднозначною фразою, що затяглася паузою. Ця провокація могла бути у коридорі відділення, під час телефонної розмови з ним, до кабінету лікаря тощо. І хворий починав сміятися. Слід зазначити, що тут має діагностичне значення, т.к. він показує можливість Его хворого вловити подвійний контекст ситуації, тобто мислення пацієнта перестає бути настільки ригідним, трактуючи всі події однолінійно відповідно до марення. Або, кажучи аналітичною мовою, его-синтонні (потяги, афекти, уявлення, форми поведінки, суб'єктивно сприймаються як властиві Я) маячні переживання починають набувати его-дистонний характер (відповідно – не властиві Я), починаючи формувати критичне ставлення до патологічних ідей.

Інтервенція 7.

В: Ну ось знову ви смієтеся з мене!

П: Ні. Ви самі жартуєте.

П: Я говорив про банальні речі.

П: Я втомився з вами сперечатися. Добре, я сміюся, але я це роблю не зло.

У цій фразі пацієнт розкрив характер своїх агресивних переживань на адресу психіатра (лютість), точніше їх трансформацію на більш позитивні почуття (відсутність колишньої злості). Вперше за кілька років намітилася чітка позитивна динаміка, але найголовніше те, що зникли суїцидні тенденції. Пацієнт став більше співпрацювати з тими людьми, які допомагають йому. У його стані намітилася стабільність, а високі дози нейролептиків вдалося суттєво зменшити. Слід зазначити, що позитивний результат у даного пацієнта обумовлений застосуванням командної форми роботи, коли аналітик, групові терапевти та лікар постійно співпрацювали між собою (3).

У психіатричній практиці також поширені опори класичного аналізу, зокрема нав'язливе повторення (опір Ід) будь-яких питань, прохань тощо. Такий приклад наводився раніше (Інтервенція 4). Такий стереотип поведінки досить поширений у душевнохворих. Раціональне протистояння цьому забирає багато зусиль і неефективно: воно часто викликає невдоволення хворих, яким мало добре відповіли, не допомогли, не роз'яснили «як треба» тощо. Техніки приєднання здатні швидко змінити ситуацію.

Пацієнт – чоловік 35 років. Діагноз – параноїдна шизофренія, алкоголізм. Хворий із 18 років. Клініка захворювання поступово трансформувалася від психопатоподібних до параноїдних розладів. Чує голоси бісів, які його спокушають та мучать за гріхи. Активно шукає допомоги, але швидко відмовляється від неї під різною поведінкою, що відіграє (працевлаштування, алкоголізація, бійка, тощо). Вкотре прийшов проситися на лікування. Похмурий, пригнічений і дратівливий. За згодою лікаря взяти його в ДС – починає твердити про алкоголізацію, що він нікчема і не може прийняти допомогу. Тоді лікар говорить про те, що хворий може і не лікуватися, але такий тип приєднання до ідеї (лікуватися – не лікуватися) не працює – хворий знову говорить про погане самопочуття, що він потребує підтримки. Так повторюється кілька разів. Після приєднання до почуття (гордість) картина змінюється.

Інтервенція 8.

П: Мені погано. Нема сил… Пив багато. Дуже погано почуваюся… Пив усяку погань – дешеву російську горілку, пиво. Я випив багато цієї гидоти... Усі гроші пропив. Зараз мати мене містить… Допоможіть. Хочу лікуватись.

П: Так, звичайно, ви можете отримати у нас лікування. Завтра вранці приходьте, і вас приймуть у денний стаціонар.

П: Моя хвороба – це покарання Бога за мої гріхи. Я сам мушу пронести цей Хрест… Я сам мушу розібратися в собі. Лікарі мені тут не допоможуть.

П: Чи потрібно брати вас на лікування?

П: Так, мені дуже погано. Але це мій Хрест. Мені погано. Я нікчема.

П: Так ні. Я дуже пишаюся вами.

Змінюється міміка та поза хворого: він випростується і здивовано дивиться на лікаря.

П: У якому сенсі?

П: Я пишаюся вами – ви справжній патріот Росії.

П: Не зрозумів?

П: Ви підтримуєте вітчизняного виробника.

П: Не зрозумів?

П: Ви п'єте багато російського алкоголю і цим підтримуєте вітчизняного виробника.

Пацієнт намагається стримати сміх, але це не вдається – починає сміятися. Він збентежений. Розмова набуває конструктивного характеру. Погоджується прийти і справді приходить наступного дня та відвідує ДС.

Якщо говорити про механізм цієї інтервенції, можна припустити, що успіх був у характері приєднання. Вербальне закиди на свою адресу – материнське невдоволення, що транслюється, його пияцтвом, тобто его-дистонні для пацієнта переживання (так само як і бажання отримати лікування), тому приєднання до них у даному випадку було неефективне. Несвідомо пацієнт дуже гордий за себе (его-синтонне почуття), тому що бореться із самим Сатаною поодинці. Приєднання до емоції «гордості» за хворого дозволяє опір початку лікування. Абсурдність цієї гордості – розряджає емоційну напругу хворого.

Пацієнтка – жінка 55 років. Діагноз – шизофренія недиференційована. Перші психічні розлади із 30 років. Отримує лікування ДС протягом півроку. Стан визначався вираженою дезорганізацією мислення, астенією, депресивними переживаннями, галюцинаціями. Пацієнтка прагнути розмов, які мають непродуктивний характер, і постійно ними незадоволена: своїми фразами, мовчанням лікаря чи його «іронією», тривалістю розмови тощо.

Інтервенція 9.

П: Я весь час хворію. Останні роки хворію, весь час хворію.

В: Але зараз вам стало краще.

П.: І спілкуюся лише з лікарями. Тільки з лікарями. Що мені робити?

З: Лікування має позитивний ефект для вас.

П: Повсякчас спілкуюся з лікарями. Ну що це таке?

П: Вам ще пощастило.

П: Чому ви так кажете?

П: Останні десять років я спілкуюся лише з хворими.

Хитро дивиться на лікаря. Перестає нав'язливо голосити. Говорить про своє самопочуття. У цьому випадку можна говорити про віддзеркалення з посиленням («ваше оточення жахливе – моє ще гірше»).

Нав'язливі повторення, абсурдні прохання та вимоги, з якими важко швидко впоратися, піддаються швидкій корекції навіть у хроніків з інтелектуальним дефектом, т.к. їх механізм дії ґрунтується на емоційній комунікації, де IQ не має значення. Пацієнт чоловік 60 років. З дитинства відставав у розумовому розвитку. З підліткового віку галюцинаторно-маячні переживання. Ніколи не працював через хворобу, часто лікувався у психіатричних лікарнях. Було переведено з іншого півстаціонару, т.к. «замучив» лікарів вимогою підвищити йому пенсію, яку нібито обіцяли підвищити в нашому ДС. Хворий забігає до кабінету.

Інтервенція 10.

П: Ви мені обіцяли, що підвищать пенсію. Мені не підвищують пенсію.

П: Що я можу зробити - адже я тільки лікар.

П: Ви обіцяли! Ви обіцяли! Чому мені не підвищують пенсію?

П: Я обіцяв?

П: Так, обіцяли! Обіцяли!

П: Напевно, я був п'яний.

П: Ха-ха. Ви ж не п'єте – ви лікар.

До цього напружений і тривожний хворий раптом різко заспокоюється, посміхається та спокійно йде з кабінету. Ймовірно, тут сталося приєднання до «абсурду»: лікар не міг бути п'яним – отже, не міг обіцяти такого. З цим пацієнтом пов'язана й інша історія – його мучили «голоси» дитячих лікарів. Збільшення доз препаратів не знижувало інтенсивність обманів сприйняття, але з'являлися ще й скарги на побічні ефекти. Імперативні галюцинації, коли «голоси» змушували його накласти на себе руки (що саме є підставою для невідкладної госпіталізації) викликали занепокоєння вже в самого лікаря. Тривожний та напружений пацієнт вбігає до кабінету.

Інтервенція 11.

П: Що робити? Дитячі лікарі змушують мене кинутись у вікно! Мені страшно!

П: Ви їм дайте відповідь.

П: Що відповісти?

П: Тільки після вас.

П: Тільки після вас?

Емоційний стан різко змінюється – починає голосно сміятися. Відразу заспокоюється. Після цього випадку, поки хворий лікувався у ДС, не було скарг на імперативні галюцинації. Завдяки цій інтервенції вдалося уникнути госпіталізації, пацієнт не випав зі звичного соціального оточення. Лікар приєднується: голоси не лише не ставляться під сумнів, а й пропонується спосіб керування ними. Цей випадок доводить, деякі симптоми захворювання, попри їх «стаж» і психічний статус хворого, можуть піддаватися психотерапевтичної корекції, тобто значення психологічних механізмів у психіатричного пацієнта, явно недооцінюється.

Висновок

Зазначені підходи допомогли впоратися з труднощами при взаємодії з хворими, на подоланні яких раціональними методами пішло значно більше часу або ефект виявився б незадовільним. Як очевидно з наведених прикладів, психотерапевтичні прийоми як дають можливість пацієнтам отримати необхідну психіатричну допомогу, а й утримати в рамках відділення, щоб ця допомога виявилася ефективнішою. Таким чином, техніки сучасного психоаналізу здатні вирішувати суто медичні завдання, що робить їх цінним інструментом у роботі сучасного психіатра.

Література

1. Кернберг О. Важкий особистісні розлади. Стратегії психотерапії/О.Кернбег. - М: Незалежна фірма «Клас», 2000. - 464 с.
2. Спотніць Х. Сучасний психоаналіз шизофренічного пацієнта: теорія техніки / Х. Спотніц. - СПб. : Сх.-Європ. і-т психоаналізу, 2004. - 296 с.
3. Федоров Я.О. Командний чинник у створенні роботи психіатричного відділення / Я.О.Федоров // Вісник психотерапії, 2008, № 26 (31). - С.103-108
4. Ялом І. Дар психотерапії // І. Ялом. - М.: Ексмо, 2008. - 352 с.

Надруковано:

Федоров Я.О. Сучасний психоаналіз у психіатричній практиці / Вісник психотерапії, 2008 № 27 (32). - С.91-101

(Visited 315 times, 1 visits today)

Використання психоаналізу у психотерапії

1. Основні положення психоаналітичної терапії як терапії орієнтованої на психоаналізі

1.1 Фокус психоаналітичної терапії

Психоаналітична психотерапія, головним чином, акцентує свою увагу на впливі минулого досвіду на формування такої певної манери поведінки - через особливі когнітивні здібності (захисту), міжособистісну взаємодію та сприйняття партнера зі спілкування (трансфер), - яка набула постійної повторюваності і таким чином впливає на пацієнта.

Таблиця 1

Фокус- Вплив минулого досвіду (когнітивні здібності, афекти, фантазії та вчинки)Мета-Розуміння функціонування захисних механізмів та трансферних реакцій пацієнта, зокрема, у тому їхньому вигляді, в якому вони виявляються в ході спілкування пацієнта з терапевтом

Минуле індивідуума існує у його теперішньому, завдяки пам'яті та біології. Очікуване передбачення сьогодення та майбутнього формується на основі досвіду, минулого та біології. Так само метафоричний мову пацієнта може відбивати якусь особливу організацію (сукупність почуттів, думок і манер поведінки), сформовану у минулому і впливає з його нинішні здібності, сприйняття і поведінка. Досліджуючи справжнє значення подій у тих минулого, психотерапевт-психоаналітик прагне змінити ці «організуючі системи» його поведінки, сприяючи тому, щоб інформація та досвід організувалися у майбутньому по-іншому. Психоаналітична психотерапія заснована на принципах функціонування психіки та психотерапевтичних прийомах, спочатку розроблених Зигмундом Фрейдом. Фрейд розпочав свою діяльність з гіпнозу, але пізніше прийшов до вільного асоціювання як методу розуміння непізнаних несвідомих конфліктів, що виникли в ході розвитку людини, починаючи з дитинства, і продовжилися у житті дорослого. Такі конфлікти - це манери поведінки, закладені як кластери почуттів, думок і вчинків. Вони виникли внаслідок взаємодії різних подій в індивідуальній історії розвитку людини з біологічною передиспозицією.

Зазвичай такі несвідомі конфлікти виникають або між лібідінозними або агресивними бажаннями (потягами) та страхом втрати, страхом відплати та обмеженнями, що визначаються реальністю, або у зіткненні протилежних бажань.

«Невротичний» конфлікт може призвести до тривоги, депресії та соматичних симптомів, зупинки професійного та соціального зростання, сексуальних труднощів, міжособистісних відносин, що ускладнюють адаптацію. Такі несвідомі невротичні конфлікти цілком очевидно виявляються як манери поведінки, відчуття, мислення, фантазування та дій пацієнта. Сприйняті в дитинстві, вони можуть відповідати дитячому погляду пацієнта навколишній світ, бути адаптивними і навіть необхідними виживання у певний період. Навіть якщо ці конфлікти спочатку і не усвідомлюються пацієнтом, то в ході психотерапевтичної роботи вони виходять на поверхню, і їх наслідки стають більш очевидними.

Психодинамічна психотерапія може бути короткостроковою та тривалою. Лікування може тривати протягом кількох місяців або навіть років. Фрейд зазначав, що робота з несвідомим вимагає безперервності, регулярності та стабільності. З цього положення випливають його рекомендації щодо просторової та тимчасової організації терапевтичного середовища. Тривале лікування, по суті, не має фіксованого кінця, і дату закінчення важко встановити на початку лікувального процесу. Тривалість лікування залежить від кількості конфліктних зон, які мають бути опрацьовані під час такого лікування. Психотерапевтичні сеанси зазвичай проводяться двічі-тричі на тиждень, хоча при короткостроковому лікуванні один сеанс на тиждень є звичайною нормою. Частіші зустрічі з лікарем дозволяють йому глибше проникнути у внутрішнє життя свого пацієнта і ведуть до більш повного розвитку трансферу. Часті зустрічі також підтримують хворого протягом усього періоду лікування.

1.2 Основні техніки психоаналітичної терапії

У нашій роботі ми розглянемо деякі психоаналітичні техніки, а саме робітничий альянс, метод вільних асоціацій, трансфер, інтерпретації.

Робочий союз.Поведінкові зміни відбуваються у психодинамічній психотерапії завдяки двом процесам: розуміння когнітивних та афективних процесів, що виходять з дитинства (захисні механізми), а також розуміння конфліктних відносин, що сформувалися у пацієнта з найважливішими об'єктами у дитинстві, та їх воскресіння у взаємовідносинах з терапевтом (транс) Діагностика розуміння таких почуттів та сприйняттів і є фокусом лікування. Обстановка лікування має бути організована таким чином, щоб максимально полегшити вихід на поверхню цих явищ, причому так, щоб дати можливість їх проаналізувати, не змішуючи з реальністю відносин пацієнта з лікарем і не відмахуючись від них, як від чогось тривіального.

Необхідною початковою умовою досягнення успіху у психоаналітично орієнтованій психотерапії є потреба самого пацієнта брати участь у такій роботі та його довіра у взаєминах зі своїм терапевтом. Р. Грінсон дає цьому компоненту назву "робочий альянс". Робочий альянс проявляється у готовності пацієнта дотримуватися правил психоаналітичної процедури та співпрацювати з аналітиком. Такий альянс будується на реальностях лікування – спільна робота задля досягнення спільної мети, а також сталість та надійність терапевта. Тільки за контрастом з терапевтичним альянсом, що встановився, пацієнт може розглядати свої трансфертні почуття і усвідомлювати спотворення відносин, які ці почуття приносять. Важливо відзначити, те, що пацієнт приносить для розгляду в психотерапії, на те і звертається основна увага при лікуванні. Глибина інтерпретації та дослідження завжди повинна бути на рівні миттєвої потреби пацієнта, не відставати та не випереджати його думки та почуття.

Вільні асоціації. Метод вільних асоціацій- психоаналітична процедура вивчення несвідомого, у процесі якого клієнт вільно говорить про все, що спадає на думку, незважаючи на те, наскільки абсурдним або непристойним це може здатися. Вільні асоціації пацієнта слід заохочувати. Це досягається дуже простим шляхом. Пацієнту повідомляється, що він може вільно говорити про що завгодно. Головне завдання терапевта при цьому – вслухатися у глибинні перебіги асоціацій пацієнта. Це має на увазі розуміння зв'язку одного сюжету з іншим, виявлення ставлення пацієнта до людини, про яку він говорить, увага до тих вражень, що склалися у пацієнта про свого лікаря. Часто, почувши якусь двозначність в асоціаціях пацієнта, лікар може відкрити шлях до несвідомого конфлікту та значущої особистості минулого пацієнта, з якою цей конфлікт пов'язаний.

« Наприклад, пацієнт прийшов на прийом до психотерапевта відразу після сварки зі своєю дівчиною і каже: «Я хочу, щоб вона повернулася». Якщо ви вловлюєте тут подвійний сенс у реченні - знову бути разом з нею або ж отримати її назад для того, щоб їй помститися, - то навряд чи ви здивуєтеся, почувши, що, хоча пацієнт говорив спочатку про те, що він хоче опинитися знову своєю дівчиною, до кінця сеансу він уже описує свою фантастичну відплату. (Його фантазія була запозичена з одного старого кінофільму. Він фантазував про те, з яким задоволенням розмаже по обличчю дівчини грейпфрут.) Почуття, що конфліктують, - туга за нею і почуття ненависті - позначені вже на початку сеансу. Цей звичайний для нього зразок реакції на відкидання склався в його дитячих стосунках з матір'ю, яка, ймовірно, відчувала до нього такі самі конфліктні почуття і одного разу прогнала з дому, погрожуючи ножем. Він, звичайно, ще не був готовий почути про такий зв'язок, але він уже ставав цілком очевидним. За цим «зразком» тепер можна було встановити спостереження та направити пацієнта на шляху поступового, повільного усвідомлення.» .

Трансфер (Перенесення).У психоаналітичній психотерапії одним із найважливіших інструментів у руках терапевта є розвиток та розуміння трансферу. Трансфер (перенесення) - це неусвідомлене відтворення пацієнтом у взаєминах «тут і тепер» раннього досвіду відносин із значущими людьми зі свого оточення. Таким чином, на реальної людиниу теперішньому (наприклад психоаналітика) проектуються почуття та імпульси минулих конфліктів. Перенесення є хвилею з минулого, яка захльостує сьогодення і залишає сліди, які неможливо ні з чим сплутати. Трансфер - це рушійна сила того процесу, завдяки якому проблеми пацієнта «оживають і матеріалізуються» в кабінеті терапевта, що дає можливість глибокого вивчення того, що вони собою представляють і як реалізуються в його реальному і значущому оточенні. По суті, саме це найбільшою мірою, ніж решта, відрізняє психодинамічну психотерапію від усіх інших форм психотерапії, а саме зрозуміти трансфер і проаналізувати його замість того, щоб постаратися подолати його.

Один із способів усвідомити концепцію трансферу - це уявити, що людський мозок частково складається з наборів спогадів про кожну з важливих особистостей минулого цієї людини. Такі організовані набори спогадів називаються «об'єктними уявленнями», і коли людина зустрічає іншу, незнайому людину, вона або вона починає формувати нове об'єктне уявлення. Зрозуміло, такий процес починається і здійснюється до певної міри тільки тоді, коли нова людина представляє інтерес для спостерігача, але коли такий процес починається, то спостерігач, намагаючись зрозуміти свого нового знайомця, починає ритися у своїй пам'яті у пошуках тих стандартів, які дозволили б йому оцінити та порівняти нового індивідуума. Незабаром як старі, так і нові об'єктні уявлення психологічно зв'язуються, відповідаючи на потребу спостерігача до знайомства або якихось інших психологічних потреб. Незнайомець вивчається за допомогою ідей, думок і почуттів, які спочатку призначалися старому другові, родичу, коханій людині або ворогові.

Більшість психічної активності людини спрямовано те, щоб з допомогою особливого способу мислення зберігати несвідоме поза свідомого. З огляду на те, що трансфер зазвичай викликає пожвавлення давно забутих, конфліктних аспектів взаємовідносин, часто-густо пацієнт прагне відкинути які у них почуття, думки і спогади разом із цим відкидає психодинамічного психотерапевта і взагалі намагається перервати терапію. Такі резистентні трансферні ідеї слід розуміти для ефективного використання трансферу, щоб досягти успішного результату лікування.

Інтерпретація.Об'єктами інтерпретації можуть бути: перенесення, зовнішня реальність, минулий досвід пацієнта та його захисні механізми.

Кернберг виділяє у процесі інтерпретації прояснення, конфронтацію та власне інтерпретацію. Перший крок у інтерпретації – це прояснення. Це запрошення пацієнта до дослідження матеріалу, який представляється туманним, загадковим чи суперечливим. Прояснення переслідує дві мети - уточнити ті чи інші дані та оцінити, наскільки пацієнт здатний їх усвідомити. На цьому етапі аналітик звертається до свідомого та передсвідомого рівня психіки. Технічно процедура прояснення виглядає приблизно так: психоаналітик вибирає один із аспектів вербальної або невербальної поведінки пацієнта на сеансі, фокусує на ньому його увагу та пропонує як матеріал для асоціювання. У результаті зору зору потрапляють нові, не прояснені доти феномени.

Кернберг наводить ряд прикладів техніки прояснення:

а) «Я помітив, що кожного разу, коли я рухаю свій стілець, ви з тривогою поглядаєте на годинник. Чи є у вас якісь міркування з цього приводу? (Прояснення перенесення);

б) «Ви весь час повторюєте, що будь-яка жінка вчинила б на вашому місці так само, як і ви, і що ви не бачите нічого особливого у вашому почутті відрази до чоловіків. Не могли б ви пояснити свою думку?» (Прояснення передбачуваного захисного механізму).

Другим кроком у процесі інтерпретації є конфронтація. Вона підводить пацієнта до усвідомлення суперечливих та неузгоджених один з одним аспектів асоціативного матеріалу, привертає його увагу до фактів, які раніше їм не усвідомлювалися чи вважалися самоочевидними, але при цьому суперечать іншим його ідеям, поглядам чи вчинкам. У процесі конфронтації аналітик може співвідносити матеріал поточного сеансу із зовнішніми подіями у житті пацієнта, тим самим виявляючи можливий зв'язок терапевтичних відносин «тут і тепер» з іншими міжособистісними відносинами. Об'єктом конфронтації, як і прояснення, може бути перенесення, зовнішня реальність, попередній досвід пацієнта та його захисту. Ось приклади конфронтації:

а) Ви без вагань відкинули всі міркування, висловлені мною під час сьогоднішнього сеансу, і при цьому кілька разів повторили, що нічого сьогодні від мене не отримали. Що ви думаєте про це?" (конфронтація, що стосується переносу);

б) «Виникає відчуття, що бажання знайти іншу жінку з'являється у вас щоразу, коли ви несподівано виявляєте у характері вашої партнерки приємні для вас риси» (конфронтація, яка стосується захисту).

Як і етап прояснення, конфронтація адресується до свідомого та передсвідомого рівня психіки пацієнта, готуючи ґрунт для інтерпретації. Інтерпретація завершує одиничний інтерпретаційний цикл, пов'язуючи свідомий і передсвідомий матеріал пацієнта з передбачуваними несвідомими детермінантами. Її мета - досягти терапевтичного ефекту, довівши до свідомості пацієнта його несвідомі мотиви та захисту та цим знявши суперечливість повідомленого ним матеріалу. Інтерпретація є психоаналітичний прийом, найбільш глибокий за своїм впливом на пацієнта.

Аналітик може інтерпретувати перенесення, зовнішню реальність, минулий досвід пацієнта та його захисту, а також пов'язати всі ці спостереження з передбачуваними несвідомими переживаннями пацієнта у минулому (такі інтерпретації називають генетичними). Розглянемо деякі приклади:

а) «Мені здається, що ви намагаєтеся спровокувати мене на суперечку з вами, щоб відігнати сексуальні фантазії на мій рахунок. Що ви думаєте про це?" (Інтерпретація перенесення);

б) «Можливо, ваші спроби заперечувати наявність прихованих на ласий на вас у виступі вашого політичного супротивника говорять про те, як сильно ви боїтеся напруження власної ненависті до нього» (інтерпретація захисту);

До основних принципів психоаналітичної інтерпретації належать такі:

Насамперед слід інтерпретувати матеріал, що переважає на даному сеансі. При цьому аналітик повинен давати інтерпретацію лише тоді, коли, на його думку, пацієнт не в змозі зробити це самостійно.

Спочатку інтерпретується матеріал, що знаходиться ближче до свідомості, а потім - глибший, менш усвідомлений. Відповідно до цього принципу психоаналітик спочатку інтерпретує захисту і лише потім прихований за ними зміст.

Інтерпретуючи той факт, що пацієнт не усвідомлює будь-що, аналітик повинен включати в свою інтерпретацію вказівку на можливі мотиви цього захисного «неусвідомлення». Пропонуючи пацієнту пояснення того, чому він вдається до подібного захисту, аналітик тим самим допомагає йому прийняти це відкиданий ним зміст.

Інтерпретація повинна включати опис конфліктної природи психічної динаміки пацієнта.

Психоаналітик повинен давати інтерпретацію лише за таких умов:

а) він може більш-менш чітко сформулювати припущення про те, що стоїть за висловлюванням пацієнта;

б) він достатньо впевнений, що у разі згоди пацієнта з цим припущенням рівень самосвідомості останнього підвищиться; якщо ж інтерпретація виявиться неправильною, вона все ж таки послужить проясненню ситуації;

в) є малоймовірним, що пацієнт виявиться в змозі дійти цього висновку самостійно, без допомоги інтерпретацій аналітика.

Поки всі ці три умови не будуть виконані, психоаналітик або мовчання зберігає, або обмежується застосуванням техніки прояснення та конфронтації. Коли ж вони виникають, інтерпретувати слід якнайшвидше.

1.3 Показання та протипоказання

Психоаналітична психотерапія використовує специфічні технічні засоби та особливе розуміння психічного функціонування для вибору та проведення відповідного втручання з боку терапевта. Як і в інших видах лікування, тут існують свої показання та протипоказання.

Психодинамічна психотерапія досягає кращих результатів із психічними розладами «невротичного» рівня. Коріння таких конфліктів, як правило, лежить в «едіповому комплексі», і пацієнт їх зазвичай переживає як «внутрішні». Це обсесивно-компульсивні розлади, тривожні стани, конверсійні розлади, психогенні соматичні захворювання, дистимія, афективні розлади слабкого або середнього ступеня, розлади, пов'язані з нездатністю пристосуватися і розлади особистості від слабкого до середнього ступеня тяжкості. Ті пацієнти, які здатні мислити в психологічних термінах, спостерігати почуття, не відреагуючи їх у діях, яким під силу домагатися полегшення симптомів через розуміння, можуть отримати більшу допомогу від психодинамічної психотерапії. Той пацієнт, який перебуває в оточенні, здатному підтримати його в сім'ї, з друзями, на роботі - зазвичай досягає великих успіхів, тому що використовує терапію більш ефективно. Такий пацієнт не потребує терапевта як первинного джерела підтримки під тиском стресів життя або лікування. Пацієнти з більш серйозними захворюваннями, такими як виражена депресія, шизофренія або прикордонні розлади особистості, теж можуть лікуватися психодинамічною психотерапією. Щодо таких пацієнтів лікування зазвичай спрямоване на модифікацію факторів, що спричинили хворобу, кращу пристосованість, звільнення від симптомів та повернення їх до нормального життя. Пацієнти, які мають тяжку «преедіпову» патологію, не можуть вважатися підходящими кандидатами для лікування за допомогою психодинамічної психотерапії. Це проявляється у їх нездатності формувати взаємопідтримуючі діадичні відносини, перевагу відносин експлуатації в хаотичному стилі життя, реальному (і навіть небезпечному) відреагуванні почуттів. Головні вимоги психодинамічної психотерапії, - що пацієнт повинен мати сильні спостерігачі Его і здатність зав'язувати взаємопідтримуючі терапевтичні відносини, - таким пацієнтам не під силу

Фрейд вважав, що оскільки психотичні пацієнти, по суті, нарцистичні, вони можуть бути піддані лікуванню психоаналізом, оскільки вони можуть розвинути невроз переносу. Поділ залишився в силі, але сьогодні багато пацієнтів, які не можуть бути віднесені точно до тієї чи іншої категорії, оскільки вони мають риси і неврозу, і психозу, піддаються такому лікуванню. Більш того, в даний час деякі аналітики вважають за можливе проводити класичний аналіз з психотиками і досягають хороших терапевтичних результатів. . Більшість аналітиків, тим не менш, дотримуються думки, що нарцистично фіксовані хворі вимагають змін у стандартній психоаналітичній процедурі.

2. Вклад Кохута у сучасний розвиток психоаналітичної психотерапії

.1 Основні ідеї Кохута в теоретичній побудові психології самості

Кохут розвинув аспект фрейдівської концепції нарцисизму, який дозволив йому повністю уникнути теорії потягів і рішуче висунути теорію «Я». До Кохута нарцисизм вважався патологічним станом, при якому людина - подібно до міфічного Нарцису, що милувався своїм відображенням у лісовому озері, - розглядає своє тіло і свою індивідуальність як центр світобудови і єдиного критерію цінності. Усім нам відомі люди, які говорять тільки про себе або свої переживання, не надаючи жодного значення думкам та почуттям оточуючих. Кохут зрозумів, що такий стан є аберацією (спотворенням) по суті нормального процесу і що проходження через період нарцисизму – це необхідний та здоровий етап дорослішання. Кожне немовля та маленька дитинаповинні відчути себе центром всесвіту, по крайнього заходу якийсь час. Результуюча порожнеча викликає нарцисичну жагу уваги, яка пізніше стане дефектом особистості лише тоді, коли це почуття заперечується. Кохут бачив, що нормальний нарцисизм утворює ядро ​​Я.

На думку Кохута, існують три сильні потреби, які мають бути задоволені, якщо самість прагне повного розвитку: потреба у «відображенні» (бути відображеною в іншій людині), потреба ідеалізувати та потреба бути схожою на інших.

Кохут назвав цих людей, що відбивають і ідеалізуються. Я-об'єктами (об'єкти Самості), так як дитині здається, що вони є продовженням її самої. Згодом дитина зробить інтерналізацію відносин з Я-об'єктами таким чином, що вона зможе здійснювати операції відображення та ідеалізації в собі. Коли ці два процеси інтерналізації проходять успішно, вони утворюють базис двополюсного "Я". Внутрішній процес відображення веде до реалістичних устремлінь у світі, що підкріплюється інтерналізованою стимулюючою похвалою матері. Так само, коли буде інтерналізований батько, що ідеалізується, дитина може націлитися на реалістичні ідеали. Ці два полюси становлять ядро ​​здорового «Я» і генерують відчутні устремління та ідеали, які забезпечують почуття мети та сенсу. Третю потребу самості, що розвивається, Кохут назвав «схожістю» або «двійництвом» (twinship), або потребою в альтер-Его.

На думку Х. Кохута, якщо вищезазначені потреби задоволені адекватним чином, дитина розвиває здорову Самість, що тягне за собою високу самооцінку, налагоджене керівництво системою ідеалів та цінностей та впевненість у розвитку власних здібностей. Якщо ж ці потреби задоволені недостатньо, то самість виявиться з вадами, які перешкоджатимуть здоровому розвитку та створюватимуть життєві проблеми. Х. Кохут назвав ці проблеми розладами самості.

Кохут визначає Самість, як психологічну структуру, за допомогою якої переживання себе набуває пов'язаність і безперервність у часі, завдяки чому досвід самості приймає свою характерну та міцну організацію і яка відноситься до структури переживання особистістю самої себе. Ця самість вибудована з «структур», які походять із перетворюючої інтерналізації. Відповідно до формулювання Кохута самість носить біполярний характер, складається з двох основних складових - ядерних амбіцій і напрямних ідеалів, - що випливають з трансформації та інтерналізацій у процесі розвитку відповідно до дзеркальних та ідеалізуючих функцій об'єкта самості. Амбіції штовхають нас уперед, а ідеали вказують напрямок. У дитини на ранній стадії обидва полюси ще поєднані завдяки ексбіціоністської всемогутності та вуайєристської досконалості, тобто дитина на стадії грандіозності. Батьки повинні давати дитині можливість пройти цю стадію нормально, без фіксацій і травм. На думку Кохута «якщо сліди амбіцій і ідеалізованих цілей починають паралельно купуватися в ранньому дитинстві, то основна частина ядерної грандіозності об'єднується в ядерні амбіції в ранньому дитинстві (можливо, перш за все на другому, третьому і четвертому році життя), а основна частина ядерних іде структур набувається в пізньому дитинстві (можливо, перш за все на четвертому п'ятому та шостому році життя).»

Вважаються, що між двома цими полюсами Самості встановлюється постійний струм психологічної активності, який метафорично описується як «дуга напруги». Ця дуга напруги вважається джерелом мотивації основних життєвих устремлінь особистості. Порівняно з теорією потягів та структурною теорією психоаналізу, новаторство психології Самості, - вважає Л. Келер, - у тому, що Самість і так звана потреба у об'єкті Самості вважаються у межах цієї психологічної системи основним чинником мотивації. Можливості аналізу та психологічної переробки багатьох феноменів перенесення значно зростають у тому випадку, якщо вони розглядаються як вираження потреби в об'єкті Самості, а не як наслідок імпульсних бажань. Об'єкт Самості є об'єктом, якого неможливо підтримувати саморегуляцію. Об'єкт Самості сприймається як частина себе, як частина власного тіла, наприклад, рука.

Якщо класична теорія психоаналізу свідчить, що в ході психологічної еволюції нарцисизм перетворюється на любов до об'єкта, відчуття симбіозу змінюється автономними уявленнями про себе та об'єктними уявленнями, то, згідно з психологією Самості, паралельно з формуванням цих уявлень триває еволюція Самості та об'єктів Самості, у процесі якої на зміну архаїчним формам приходять зрілі форми. Об'єкти Самості зберігають своє функціональне значення протягом усього життя і необхідні підтримки нормального психічного змісту. Згідно з психологією Самості, мета психотерапії полягає в тому, щоб допомогти пацієнтові позбутися відчуття злиття або симбіозу і не тільки скинути шляхи емоційної залежності від об'єкта та досягти стабільності у відносинах з об'єктом, але й сформувати зріліше об'єктне ставлення до самого себе. Внаслідок цього Самість пацієнта стає більш стійкою, зростає його здатність до емпатії, завдяки чому він отримує можливість спокійно сприймати ту обставину, що ініціатива походить від самого об'єкта».

2.2 Аналіз аналітичної техніки роботи з переносами як терапевтичної роботи з нарцисичними розладами

Згідно з Кохутом, пацієнти з нарцисичними розладами особи підлягають психоаналітичному лікуванню. Особливості самопереживання людей з нарцисичним діагнозом включають «почуття невиразної фальші, сорому, заздрості, порожнечі або незавершеності, потворності і неповноцінності або їх компенсаторні протилежності - самоствердження, почуття власної гідності, презирство, захисна самодостатність, марнославство.

Замість переповненості бурхливими примітивними інтроектами ці люди скаржаться на порожнечу - скоріше відсутність внутрішніх об'єктів, ніж охопленість ними. «Ці люди, - пише М. Мак-Вільямс, - зверталися до терапії, щоб набути сенсу життя. Вони були позбавлені почуття внутрішнього спрямування та надійних цінностей, що орієнтують» .

Нарцисично структуровані люди певною мірою усвідомлюють свої психологічні особливості. Вони бояться відділення, різкої втрати самоповаги, самовідповіді. вони відчувають, що їхня ідентичність занадто крихка, щоб не розсипатися і витримувати певну напругу.

Х. Кохут, працюючи з людьми, що ведуть відчайдушну боротьбу з внутрішньою порожнечею, і не будучи задоволений фрейдівським психоаналітичним діагнозом витісненої сексуальної та агресивної енергії, зробив висновок, що такі пацієнти страждають від недостатнього розвитку «Я». Він пише: «…незважаючи на початкову невизначеність наявної симптоматики, більшість важливих симптоматичних ознак можна, як правило, чітко розпізнати у процесі аналізу, особливо тоді, коли встановлюється одна з форм нарцисного перенесення».

Х. Кохут зосередив свої дослідницькі та терапевтичні розробки на осмисленні природи нарцисичних переносів та техніки роботи з ними. Х. Кохут мислить у термінах кількох підтипів селф-об'єктного перенесення, що виникають у нарцисичних пацієнтів, а саме: дзеркальний, близнюковий та «альтер-его» патерни.

Отже, Х. Кохут «розділяв переноси Я-об'єкта на три групи:

пошкоджений полюс амбіцій намагається викликати підтверджуюче-схвалюючі реакції Я-об'єкта (дзеркальне перенесення);

пошкоджений плюс ідеалів шукає Я-об'єкт, що схвалює його ідеалізацію (що ідеалізує перенесення);

пошкоджена проміжна область талантів та умінь шукає Я-об'єкт, який зробить себе доступним підтверджуючому переживанню суттєвої схожості (близнюкове перенесення або перенесення альтер-Его)».

У «дзеркальному» переносі виділяються три рівні відповідно до трьох рівнів регресії. Найбільш архаїчним є рівень «злиття» або «поглинання», де відбувається поширення грандіозного Я на аналітика, воно неначе огортає його. Менш архаїчним є рівень "Альтер-Его", або "двійника". Найменш архаїчною формою є «дзеркальне» перенесення у вузькому значенні. Крихкість грандіозного Я вимагає емпатії та нормальних «дзеркальних» функцій матері як Я-об'єкта. Її любов і відданість дозволяють спочатку консолідуватися грандіозному Я, а пізніше розвинутися більш зрілі форми самоповаги і впевненості у собі через менш архаїчні типи «дзеркал» . У той самий час оптимальні стосунки з «відбиваючим» Я-объектом сприяють розвитку нормальної ідеалізації Я-объекта, яка приходить на зміну початковій досконалості грандіозного Я, яке тепер частково зберігається у відношенні з такою ідеалізованим Я-объектом. Така ідеалізація зрештою завершується, згідно з термінологією Кохута, «перетворюючою інтерналізацією» ідеалізованого Я-об'єкта в інтрапсихічну структуру, що породжує его-ідеал і здатність супер-его до ідеалізації, що зберігає новий тип інтерналізованої регуляції самоповаги.

Кохут розглядає нарцисичну патологію як наслідок травматичної слабкості материнської емпатії та порушень у розвитку процесів ідеалізації. «Рівновага первинного нарцисизму порушується неминучою недостатністю материнської турботи, проте дитина заповнює колишнє відчуття досконалості, а) формуючи грандіозний і ексгібіціоністський образ себе - грандіозну самість і б) наділяючи колишньою досконалістю викликаючий захоплення, всемогутнє (перехідний) Ці зміни досвіду доступні для вивчення та дослідження в аналізі та в результаті правильного опрацювання вони можуть бути трансформовані, пом'якшені.

У ході аналізу психоаналітику слід дозволити розвинутися нарцисичній ідеалізації та не руйнувати її інтерпретацією. Це дозволяє поступово розвинутися і дзеркальне перенесення. Психоаналітик стає Я-об'єктом, забезпечуючи процес перетворюючої інтерналізації. Йому треба бути емпатичним, фокусуватися на нарцисичних потребах та фрустраціях пацієнта, а не на конфліктах, що викликають ці фрустрації. Слабкість емпатії з боку аналітика веде до часткової фрагментації грандіозного Я, нарцисичного гніву, дифузної тривожності, іпохондризації і навіть більш тяжких станів деперсоналізації та патологічної регресії з холодною параноїдною грандіозністю. У кожному такому разі аналітик разом з пацієнтом досліджують, коли і як перший не виявив емпатії та як це співвідноситься з травматичними ситуаціями у минулому пацієнта.

Кохут наполегливо наголошує, що для цього не потрібно встановлювати параметри техніки. Йдеться лише про модифікацію стандартної психоаналітичної техніки, що відрізняється від аналізу ненарцисичних пацієнтів лише тим, що тут робиться основний наголос на емпатії - на відміну від «об'єктивної нейтральності» - і основна увага приділяється змінам Я, а не потягам і (поки що ще не існуючим) міжструктурних конфліктів. У описаній ним техніці нарцисичного задоволення можна чітко побачити «звільнення від пут правил абстиненції». По суті Кохут відстоював принцип безпеки. Його прихильники звертають увагу, що частий негативний терапевтичний результат при використанні стандартної техніки відображає недолік психотерапевтичної підтримки. При обмеженості ресурсів Его та відсутності підтримки для пацієнта вкрай важке опрацювання варіантів перенесення. «Через знецінюючі та експлуатуючі материнські установки в минулому, пацієнт хронічно відчуває свою «поганість і нікчемність». Нарцисічний гнів є захистом, що дозволяє регулювати самоповагу. Конфронтація ж із ворожістю та заздрістю лише посилює первинне почуття «поганості». При слабкому реалістичному базисі терапевтичних відносин і вираженому структурному дефіциті, конфронтація результує в "нестерпний баланс доброти", "поганості" та "влади" (Epstein L., 1979). Проробка нарцисічного гніву у перенесенні не веде до інтрапсихічної інтеграції, а лише підтверджує «зовсім поганість». Тяжкі нарцисичні пацієнти здатні прийняти та довіряти лише позитивному зворотному зв'язку, який сприймається як відповідь на їхні зусилля «бути хорошим».

Саме емпатичне розуміння дозволяє пом'якшити гнів та заспокоїти, як це має відбуватися у ранньому дитинстві. Чуйність аналітика, відшкодовуючи дефіцит емпатії з боку материнської фігури, сприяє трансмутуючим мікроінтерналізації. Виправлення структурних дефектів відбувається за рахунок поступового прийняття пацієнтом функцій терапевта як Я-об'єкта з регуляції гніву та розуміння нарцисичних потреб.

У терапії Кохут виділяв 6 етапів:

Етап сильних опорів;

Фаза едіпових переживань у традиційному сенсі, в якому домінують переживання тяжкої кастраційної тривоги (едіпів комплекс);

Відновлення сильних опорів. Викликається наступним:

підвищена тривога;

повторне переживання попереднього розвитку;

страх наступного етапу.

Стадія дезінтегративної тривожності. Тут ми можемо досягати нової стадії, з якої можливий новий розвиток.

Стадія помірної тривоги. Аналітик має бути готовий до занурення у психотичні тривоги. Дезінтеграційна тривожність зменшується, зберігається радісне очікування нового розвитку, цей новий розвиток починається;

Нормальне проходження едіпової стадії.

Процес аналізу може рухатися V-подібною дугою, або по спіралі, обов'язково з виходом на новий виток розвитку.

Кохут описує терапію, як петлю, тобто ми проходимо від патологічного переживання едіпового періоду, яке утворив едіпів комплекс, опускаємося все нижче, до періоду утворення архаїчної самості (четверта стадія), відштовхуючись від платформи архаїчної самості, знову йдемо вгору. Постійно починає наростати невроз перенесення. Далі починається процес нормальної сепарації (аналітик починає потихеньку «відпускати» пацієнта). Починаються процеси розкриття внутрішніх потенціалів, пацієнт починає набувати і відчувати нові можливості автономного функціонування. Закінчується все тим, що пацієнт вступає в едіп період, який переживається як радісна, нетравматична, обнадійлива подія і нове життя.

Критика теорії та терапевтичних установок Кохута насамперед проводиться О. Кернбергом. На його думку, Кохут не проводить відмінностей між нормальними та патологічними типами ідеалізації у переносі. Він також не поділяє поняття «сепаратність» та «відмінність»; перше, на думку Кернберга, відсутнє у шизофренічних пацієнтів, а друге – у нарцисичних. Головне ж, що X. Кохут не проводить відмінностей між нормальним грандіозним Я в дитинстві та патологічним грандіозним Я. Кернберг вважає помилковим те, що Кохут відкидає інтерпретацію негативного перенесення та навіть штучно посилює ідеалізацію у переносі. На його думку, підтримуючий, перенавчальний підхід Кохута до нарцисичних пацієнтів допомагає їм раціоналізувати їхні агресивні реакції як природний результат невдалих дій інших людей у ​​минулому. У цьому немає радикальної реорганізації несвідомого минулого через опрацювання трансферного неврозу.

Суть критики випливає із різних протилежних позицій. Кохут розглядав патологічний нарцисизм з погляду розвитку (дозрівання пацієнта йшло нормально і зустрілося з деякими труднощами у вирішенні нормальних потреб ідеалізації та деідеалізації). Кернберг, навпаки, розумів це з погляду структури (щось дуже рано пішло неправильно, дозволивши індивіду оточити себе примітивними захистами, які відрізняються від норми швидше якісно, ​​ніж за рівнем виразності). Концепцію нарцисічної особистості Кохута можна проілюструвати чином рослини, зростання якої було затримано внаслідок недостатнього поливу та висвітлення у критичні моменти. Нарциса Кернберга можна як рослини, мутировавшего в гібрид. Висновок з цих різних теорій полягає в тому, що одні підходи до нарцисизму підкреслюють необхідність дати рослині достатньо води і сонця, щоб вона нарешті розрослася, а інші припускають, що необхідно обрізати частини, що відхиляються від норми, щоб рослина могла стати тим, чим вона повинна бути . Таким чином, прихильники селф-психології рекомендують доброзичливе прийняття ідеалізації або знецінення та непохитне емпатування переживанням пацієнта. Кернберг захищає тактовну, але наполегливу конфронтацію грандіозності, присвоєної чи спроектованої, а також систематичну інтерпретацію захисту від заздрості та жадібності. Терапевти, орієнтовані на селф-психологію, намагаються залишитися всередині суб'єктивного досвіду пацієнта. Аналітики, що перебувають під впливом Его-психології та теорії об'єктних відносин, навпаки коливаються між внутрішньою та зовнішньою позицією.

Як зазначалося, Х. Кохут вважав, що основою психічного розладує не конфлікт, а нестача емоційного тепла в ранньому дитинстві, компенсувати який можливо і необхідно у взаєминах пацієнта та аналітика. При цьому психоаналітику можна захоплюватися пацієнтом і демонструвати йому повагу.

Кохут вважав, що завдання терапевта входить забезпечення корективного емоційного переживання і головним компонентом такого переживання є емпатія.

На основі емпатичного розуміння внутрішній стан пацієнта можна пояснити в термінах його нарцисичних потреб і пов'язаних з розвитком розчарувань, особливо у відношенні до архаїчних станів самості. «Завдяки своїм переживанням у ході аналізу пацієнт приходить до усвідомлення розділеності самого себе та аналітика; усвідомлення, яке виникає за допомогою відповідних «нетравмуючих фрустрацій», що здійснюються психоаналітиком. Це призводить до того, що Х. Кохут називає «трансмутуючою інтерналізацією» у пацієнта (тобто структурної зміни), внаслідок чого посилюється здатність останнього брати на себе та виконувати для себе важливі функції самооб'єкта. Прогрес у лікуванні, мабуть, ґрунтується на систематичному опрацюванні процесу нарцисичного зв'язку, який, зрештою, переводить фігуру аналітика зі статусу самооб'єкта чи часткового об'єкта у статус окремої особи зі своїми власними реальними рисами та недоліками» .

Отже, істотну роль техніці психології Самості Х. Кохута грає емпатія аналітика. Понад те, Кохут заявляв, що сутність емпатії може бути схоплена лише у тих психології Самости. Вона сприймається як важливий спосіб досягнення розуміння внутрішнього стану пацієнта. Спираючись на теорію психології Самості, аналітик здатний досягти настільки високої емпатії до переживання аналізованого, що відчуває себе його частиною, і навпаки.

«У процесі аналізу має значення виключно психічна, внутрішня реальність пацієнта, яка пізнається лише за допомогою емпатії, тобто субституціональної інтроспекції. Об'єктивна і нейтральна позиція дозволяє лише оцінювати переживання пацієнта з погляду стороннього спостерігача, а чи не розкривати їх зсередини» .

Х. Кохут пише: «Найкращим визначенням емпатії є погляд на неї як на здатність розуміти і почуватися в контексті внутрішнього життя іншої особи. Вона представляє нашу довісну можливість випробувати те, що переживає інша особистість, однак, як правило… в ослабленому ступені» .

Г. Етчегоен та інші критики вважають, що «заради збереження емпатичного зв'язку Кохут відмовлявся від тих інтерпретацій, у яких аналізований міг би «відчути» ворожість та загрозу. Очевидно, прагнення за будь-яких обставин підтримувати емпатичний клімат мало серйозний вплив на погляди Кохута, змусивши його практично повністю відмовитися від теорії конфлікту та імпульсу. Коли емпатія розуміється головним чином спосіб захисту пацієнта від хворобливої ​​правди про нього самому, рамки цього поняття стають надзвичайно вузькими» . Кохут не цурається інтерпретацій, у яких аналізований відчуває ворожість. У відповідь на дані зауваження ми б хотіли відповісти словами Кохута: «…будь-яка інтерпретація чи реконструкція складається з двох етапів: спочатку аналізанд повинен усвідомити, що він був зрозумілий, і тільки потім, на другому етапі, аналітик демонструватиме аналізанду певні динамічні та генетичні фактори , Що пояснюють психологічний зміст, який він спочатку збагнув емпатично. По Кохуту, перш за все кожен терапевт повинен відкрити себе для емпатичного переживання, що дозволяє бачити світ з погляду клієнта. Наступне завдання – дозволити дізнатися, що терапевт справді його розуміє. Майкл Канн писав: "Першим пунктом відхилення Кохута від інших терапевтів є та концентрація уваги, з якою дозволяється клієнтам дізнатися, що ви робите все, що від вас залежить, щоб зрозуміти його, клієнта, погляди." (3, 64)

Вже у перших своїх роботах Кохут стверджував, що «психологічні факти збираються лише шляхом інтроспекції чи емпатії. У цьому, на думку Г. Етчегоєна, і полягало революційне нововведення: емпатія була визнана не лише обов'язковою умовоюаналітичної роботи (що було відомо з часів Ференці), але самою суттю методу. Кохут надав емпатії методологічний карт-бланш».

На думку Кохуту ми зобов'язані двом поглядам на емпатію. Насамперед Кохут бачив у емпатії спосіб спостереження та збору даних. Ця ідея також чітко виражена в даному їм визначенні психоаналізу як дисципліни, яка засновує свої спостереження на інтроспекції та емпатії (перетворююча інтроспекція). Кохут вважав, що емпатія дозволяє терапевту переживати досвід іншого без втрати здатності об'єктивно оцінювати психічні стани іншого. З іншого боку, Кохут вважав емпатію універсальної потребою розвитку. Переживання немовлям емпатичного віддзеркалювання особи, що дбає - необхідна складова в розвитку Самості і, навпаки, травматичні провали в забезпеченні емпатичного віддзеркалення відіграють критичну роль у розвитку дефектів і патології Самості.

Висновок

За останні 100 років психоаналіз значно ускладнився, виникли нові аналітичні концепції та цілі школи. Психоаналітична психотерапія як психотерапія заснована на психоаналізі на сьогоднішній день розширила категорії пацієнтів, яким вона може допомогти.

На прикладі теорії розвитку Самості Хайнца Кохута показали, що психоаналітична теорія розвивається, розширюючи можливості психоаналітичної психотерапії.

Кохут став розглядати нарцисизм як як щось патологічне, а й як самостійну лінію у розвитку. Кохут фокусував свою увагу на трьох сильних потребах, які мають бути задоволені, якщо Самість прагне до повного розвитку: потреба у «відображенні» (бути відображеною в іншій людині), потреба ідеалізувати та потреба бути схожою на інших. Складові Самість структури вибудовуються поступово через перетворені інтерналізації. Коли батьки більшою мірою виявляються підтримуючими, оскільки відображають ідеалізовані образи та альтер-его, їх неминучі невдачі дозволяють дітям самостійно забезпечити ці функції.

Пацієнти зазнають труднощів, тому що їхні батьки виявилися не в змозі забезпечити своїх дітей деякими (або всіма) з цих функцій. Тому терапевтична задача полягає в тому, щоб дати можливість пацієнтові побудувати ті структури, які не склалися у нього в дитинстві.

На думку Х. Кохута, структури Самості будуються в терапії так само, як вони зводилися у ранньому віці. Якщо аналітик є здебільшого емпатичним, то створюються умови для побудови структур. Невдачі неминучі. Аналітик може бути в поганому настрої або розсіяний, або просто втратити нитку оповідання пацієнта і т.д. Якщо поточні помилки не дуже часті, не травматичні і аналітик визнає їх з емпатією та без захищеності, то знову з'являється можливість забезпечувати емпатію без сторонньої допомоги. У успішної терапії структури будуються поступово до того часу, доки буде вичерпаний початковий дефіцит чи доки створено адекватні компенсаторні системи.

Кохут відкрив нарцисичні види перенесення, описав їх та розробив аналітичну техніку роботи з ними. Це почало нової епохи психоаналізу, оскільки різко розширився спектр психопатології, у якому психоаналіз став тепер ефективним. Він встановив, що дефекти структури Самості у нарцисських пацієнтів стають помітними при трьох ситуаціях переносу: при відображенні переносу (mirroring transference) пацієнт намагається виправити ці дефекти, сприймаючи терапевта як людину, повністю зачаровану і ощасливлену пацієнтом. Пацієнт відчуває невгамовну потребу розповісти про кожну подробицю свого життя. При ідеалізуючому перенесенні (idealizing transference) пацієнт перетворює аналітика на людину, гідного благоговіння та захоплення, а потім починає відчувати власну важливість та значущість як результат їхніх стосунків. При близнюковому перенесенні (twin transference) пацієнт фантазує, що він і аналітик є певною мірою рівноправними партнерами, що здійснюють спільну подорож життям. У цьому випадку пацієнт більше не почувається самотнім чи спустошеним. У всіх трьох моделях перенесення психотерапевтичне втручання загалом схоже: глибоке емпатическое розуміння аналітика. Перенесення та взаємини, які він породжує, приймаються та розуміються аналітиком, і в результаті пацієнт може поступово інтерналізувати особистість аналітика. Тим самим, психічна організація, яку пацієнт не зміг здійснити з батьками, тепер успішно структурована, а його здоров'я відновлено.

Х. Кохут розглядав терапію як процес, що складається, насамперед, з таких компонентів як розуміння та пояснення. Найпершим завданням аналітика є розуміння своїх клієнтів настільки глибоко та повно, наскільки це можливо. Зброя такого розуміння – емпатія, а необхідна умова – гранична відкритість. Емпатія була визнана не тільки обов'язковою умовою аналітичної роботи (що було відомо з часів Ференці), але й суттю методу.

Література

кохут нарцисизм розлад психоаналіз

1. Аграчов С.Г., Кадиров І.М. Психоаналіз та психоаналітична терапія // Основні напрямки сучасної психотерапії. – М., 2000. – 389 с.

.Грінсон Р. Техніка та практика психоаналізу / Пер. з англ.-М.: "Когіто-Центр", 2003. - 478 с.

.Кан М. Між психотерапевтом та клієнтом: нові взаємини. - переклад з англійської за редакцією В.В. Зеленського та М.В. Ромашкевича. – СПб.: Б.С.К., 1997. – 143 с.

Келер Л. Психологія самості // Мертенс В. Ключові поняття психоаналізу (За редакцією Вольфганга Мертенса. Переклад з німецького С.С. Панкова). – СПб.: Б&К, 2001. – 383 с.

.Кернберг О. Тяжкі особистісні розлади: стратегії психотерапії/Пер. з англ. М.І. Завалова. – М.: Незалежна фірма «Клас», 2005. – 464 с.

Кінодо Ж.-М. Приручення самотності/Пер. із фр. – М.: «Когіто-центр», 2008. – 254 с.

.Кохут Х. Аналіз Самості: Системний підхід до лікування нарцисичних порушень особистості/Пер. з англ. – М.: «Когіто-Центр», 2003. – 368 с.

Куттер П. Сучасний психоаналіз. Переклад з німецької С.С. Панкова за загальною редакцією В.В. Зеленського. - СПб.: "Б.С.К.", 1997. - 551 с.

Лапланш Ж. Понталіс Ж.-Б. Словник із психоаналізу / Пер. із франц. Н.С. Автономова. - М: Вища. шк., 1996. – 623 с.

Лейбін Ст. Посткласичний психоаналіз. Енциклопедія. Том 2. М: Видавничий дім «Територія майбутнього», 2006. (Серія «Університетська бібліотека Олександра Погорельського»). – 459-496 с.

Лох Ст (у співпраці з Г. Хінцем). Основи психоаналітичної теорії (метапсихологія) / Переклад із ньому. – М., «Когіто-Центр», 2007. – 153 с.

Мак-Вільямс Н. Психоаналітична діагностика: розуміння структури особистості у клінічному процесі / Пер. з англ. – М.: Незалежна фірма «Клас», 2006. – 480 с.

Мертенс В. Ключові поняття психоаналізу (Під редакцією Вольфганга Мертенса. Переклад з німецького С.С. Панкова) - СПб.: Б & К 2001. - 78-85 с.

Патопсихологія. Психоаналітичний підхід: теорія та клініка:

Навчальний посібник для студентів вузів/За ред. Ж. Бержер; Пров. із фр. та наук. ред. А.Ш. Тхостова. – М.: Аспект Прес, 2008. – 12-61 с.

Райкрофт Ч. Критичний словник психоаналізу/Пер. з англ. Л.В. Топорової, С.В. Вороніна та І.М. Гвоздєва за редакцією канд. філософ. наук С.М. Черкасова – СПб.: Східно-Європейський Інститут Психоаналізу, 1995. – 93-94 с.

Рехардт Е., Ікон П. Ключові проблеми психоаналізу: Вибрані праці / Пер. з англ. – М.: «Когіто-Центр», 2009. – 12-162 с.

Роберт Старлоу, Бернард Брандшафт, Джорш Атвуд. Клінічний психоаналіз: Інтерсуб'єктивний підхід. – М.: «Когіто-центр», 2011 р.

Сандлер Дж., Дер К., Холдер А. Пацієнт та психоаналітик: Основи психоаналітичного процесу. / Пер. з англ. 2 - е вид. – М.: «Когіто-Центр», 2007. – 254 с.

Сучасний психологічний словник/під ред. Б.Г. Мещерякова,

В.П. Зінченко. – СПб.: ПРАЙМ-ЄВРО-ЗНАК, 2006. – 216-217 с.

.Томе Х., Кехеле Х. Сучасний психоаналіз. Т. 1. Теорія: Пров. з англ. / Загальн. ред. А.В. Казанської. – М.: Видавнича група «Прогрес» – «Літера», Видавництво Агентства «Яхтсмен», 1996. – 576 с.

Урсано Р., Зонненберг С. Лазар С. Психодинамічна психотерапія. Випуск 3. – М.: Російська психоаналітична асоціація, 1992. – 158 с.

Феніхель О. Психоаналітична теорія неврозів/пер. з англ., вступ. стаття А.Б. Хавина. - 2-ге вид. – М.: Академічний Проект, 2005. – 848 с.

23. Фрейд З. Введення у психоаналіз: Лекції. – СПб.: Пітер, 2006. –384 с.

Хіншелвуд Р. Контрперенос: кляйніанська перспектива // Ера контрпереносу: Антологія психоаналітичних досліджень (1949-1999 рр.) / Складання, наукова редакція та передмова І.Ю. Романова. – М.: Академічний Проект, 2005. – 148-195 с.

Хіншелвуд Р. Словник кляйніанського психоаналізу/Пер. з англ. -

М.: Когіто-Центр, 2007. – 566 с.

26. Енциклопедія глибинної психології Т1, Т3. Зіґмунд Фрейд: життя, робота, спадщина. заг. ред. А.М. Боковікова. - М: ЗАТ МГ Менеджмент, 1998. - 800 с.

27. Етчегоен Г. Контрперенос // Ера контрпереносу: Антологія психоаналітичних досліджень (1949-1999 рр.) / Складання, наукова редакція та передмова І.Ю. Романова. – М.: Академічний Проект, 2005. – 71-147 с.

Репетиторство

Потрібна допомога з вивчення якоїсь теми?

Наші фахівці проконсультують або нададуть репетиторські послуги з цікавої для вас тематики.
Надішліть заявкуіз зазначенням теми прямо зараз, щоб дізнатися про можливість отримання консультації.

2. Для кого корисна психоаналітична терапія?

3. Які види психологічних проблем можуть вирішуватися в

психоаналітичної терапії?

4. Що повинен робити пацієнт, який звернувся за

психоаналітичною допомогою?

5. Як працює психотерапевт – психоаналітик?

6. Що таке несвідоме?

7. Чому сновидіння особливо важливі у психоаналізі?

8. Навіщо у психоаналізі використовується кушетка?

9. Що таке опір?

10. Що таке перенесення?

11. Чи має психоаналітична терапія зосереджуватися

лише на подіях раннього дитинства?

12. Чи зосереджений психоаналіз лише на сексі?

13. Чи можлива закоханість пацієнта у психоаналітика?

14. Чи існує психоаналітична терапія, що проводиться в

групах?

15. Протягом якого часу (строку) триває

психоаналіз?

17. Як змінився психоаналіз із часів Фрейда?

18. Чи існують різні школи психоаналізу?

формами терапії?

20. Чи не є психоаналіз просто примхою чи застарілою

технікою терапії?

реальності?

22. Чи може людина змінитися сама, тільки за рахунок своєї

сили волі?

23. Чи можливе застосування самоаналізу?

24. Як навчають на психоаналітика?

25. Скільки зазвичай коштує психоаналітичне лікування?

26. Як часто проводяться психоаналітичні сеанси?

27. Як вибрати відповідного психоаналітика?

28. Чи повинен психоаналітик обов'язково бути чоловіком (або

жінкою)?

* * *
1. Що таке психоаналітична терапія?
Психоаналітична терапія – це психотерапевтичний спосіб

лікування, призначений (у найширшому сенсі) для лікування

від інтелектуального та емоційного дистресу. З життєвого

досвіду всім нам відомо, наскільки часто проста розмова нам

психологічно допомагає; крім того, це напрочуд проста

методика, яка не включає жодних особливих дій

боку пацієнта, ні з боку терапевта. Психоаналіз є

як методом саморозуміння, так і загальною методологією вивчення

людської поведінки, одним із розділів наукової психології.

Психоаналітична терапія заснована на ідеї, що багато з

нашої поведінки, думок і відносин управляється несвідомою

психікою, а чи не через простий свідомий вольовий контроль.

Запрошуючи пацієнта говорити, психоаналітик допомагає йому виявити та

проявити його неусвідомлені потреби, спонукання, бажання та

спогади, щоб пацієнт міг отримати свідомий контроль

над своїм життям.

Така форма лікування емоційних проблем була спочатку

розроблена Зигмундом Фрейдом у першій половині цього сторіччя.

Згодом безліч психоаналітиків, спираючись на роботи

Фрейд розширив спектр проблем, які можуть бути вирішені з

допомогою психоаналізу. Поряд із новими практичними техніками

лікування також виникли і нові моделі у розумінні людського

поведінки.
2. Для кого корисна психоаналітична терапія?
Психоаналітична терапія корисна для будь-якої людини,

який хоче мати більш щасливе життя і мати більше

особистісної та емоційної гнучкістю. Дорослі, діти, закохані

пари, і цілі сімейства можуть брати участь у терапії. При цьому вони

можуть відвідувати як індивідуальні сеанси психоаналізу, і

брати участь у груповій роботі.

3. Які види психологічних проблем можуть вирішуватися в

психоаналітичної терапії?

За допомогою психоаналізу можна подолати дуже широкий

коло психологічних проблем (особливо емоційних). Більше

докладно:

Емоційний біль, депресії, нудьга, занепокоєння.

Нездатність вчитися, любити, працювати, або висловлювати

емоції.

- ірраціональні страхи, тривожність без конкретної

відомої причини.

Почуття власної нікчемності, порожнечі, невизначеності

майбутнього.

Відсутність цілей, сенсу життя, ідеалів.

Відчуття, що ви надто перевантажені відповідальністю,

нездатні розслабитися та грати.

Нездатність встановити собі практичні, досяжні

життєві цілі, і прийняти відповідальність за їх досягнення.

Незадовільні стосунки з чоловіком (дружиною),

дітьми, чи батьками.

Нездатність до встановлення та підтримання дружніх або

любовних відносин

Почуття "людини-пісчинки", яка абсолютно не

контролює своє життя і вважає, що кожен - не господар свого

долі.

- надмірно регламентоване життя, в якому домінують

ритуали та нав'язливості.

Нав'язливе переїдання чи нездатність є достатньо

для гарного здоров'я.

Проблеми зі здоров'ям, які мають психологічне

походження.

4. Що повинен робити пацієнт, який звернувся за психоаналітичною

допомогою?
Психоаналітичний пацієнт є рівноправним партнером

Хитро йти про обговорення деяких тем.

Хотіти зайнятися чимось іншим, а не брати участь у розмові.

Бажати отримати пораду, а не розуміння.

Розповідати лише про думки та ігнорувати почуття.

Необорот, ділитися лише своїми почуттями, не розкриваючи

їх розуміння.

Ці та багато інших форм можливого опору

ускладнюють самопізнання пацієнта, його особистісне зростання, і взагалі

перетворення на людину, якою вона хоче бути. Водночас пацієнт та

аналітик вивчають значення та мету конкретного опору та

пробують знайти ключ до його розблокування таким чином, щоб

пацієнт продовжив своє особисте зростання. Сучасні терапевти

вважають, що пацієнт обов'язково відчуває потребу в

опорі, і використовують м'який підхід, щоб допомогти йому в

подолання проблем опору.
10. Що таке перенесення?
Вже перші психоаналітики у своїй роботі виявили, що

пацієнти можуть мати дуже спотворене сприйняття аналітика.

Наприклад, аналітик із тихими, ввічливими манерами може бути

сприйнятий як переважний тиран. Або навпаки, пацієнт може бути

переконаний, що аналітик закоханий у нього, навіть якщо жодних

проявів кохання насправді не спостерігалося.

Такі почуття зазвичай походять з типових

відносин до значимих батьківських постатей, якими у минулому

пацієнта були батьки, вчителі, брати чи сестри. Іноді

почуття до аналітика представляють фактичні почуття,

спрямовані на реальну людину з минулого пацієнта, але

перенесені в даний час на найближчу та підходящу

батьківську постать - тобто. аналітика.

Не всі пацієнти відчувають класичні форми

перенесення, але практично для всіх пацієнтів у ході аналізу

корисно вивчення та розуміння почуттів, що виникають у них по

по відношенню до аналітика. Це дуже допомагає розумінню актуальних

відносин, виразності потреби в персональному зростанні,

очікувань з боку інших та стосунків до пацієнта.
11. Чи повинна психоаналітична терапія зосереджуватися лише

на подіях раннього дитинства?

Події перших п'яти - шести років життя надають вирішальне значення.

довготривалий вплив на розвиток характеру людини.

Однак, причини емоційного дистресу можуть бути не тільки в

психотравматичні події раннього дитинства, наприклад таких як

рання втрата матері або неблагополучні стосунки в сім'ї, але

та/або в подіях пізнішого життя. Минули події дитинства

важливі лише тому випадку, якщо вони зіштовхуються зі здатністю

Терапевт будь-якої школи, який обіцяє зцілення за конкретний та

Досить короткий період часу – не чесний.

16. Коли психоаналіз вважатимуться завершеним?
Терапія вважається завершеною, коли цілі пацієнта

досягнуто. Коли пацієнт здатний комфортно переживати все,

що він відчуває – і добре і погане; коли він здатний

адекватно включати ці почуття у відносини з аналітиком (тобто.

усвідомлювати та аналізувати); коли почуття не заважають, а

допомагають у досягненні його власних інтересів та цілей - терапія

завершено.
17. Як змінився психоаналіз із часів Фрейда?
Психоаналітичні теорія та терапія також зазнали

зміни з часів Зигмунда Фрейда. Основна увага у своїх

дослідженнях Фрейд приділив дослідженню сексуального потягу,

зокрема Едиповій фазі психосексуального розвитку у віці

чотирьох до шести років, коли виникає закоханість у батька

протилежної статі. Після Фрейда, основна увага

психоаналізу було спрямовано на вивчення того, як індивідуум

входить у світ саме як окрема людина, яка має

самосвідомістю та почуттям позитивної самоповаги. В

сучасних моделях психоаналіз також має справу з агресією,

ранніми взаєминами "матір-дитина", соціальними

відносинами, сімейною динамікою та психосоматичними проблемами.

Ранній психоаналіз прийнятний лише для лікування проблем

пацієнтів-невротиків, коріння яких у ранньому дитинстві. При

цьому контакт пацієнта та аналітика повинен здійснюватися як можна

частіше, бажано ще день. Єдині втручання,

використовувані аналітиком - інтерпретації чи пояснення поведінки

пацієнта. Сьогодні пацієнти досить рідко відвідують

психоаналітика. Аналітики мають велику кількість різноманітних

технік, що дозволяють гнучко реагувати на поведінку пацієнта.

Сучасний аналіз динамічно змінюється, щоб задовольнити

потреби людей, як очікування пацієнта, і вимоги

практикуючого аналітика.
18. Чи існують різні школи психоаналізу?
Починаючи з народження фрейдистського аналізу на початку 1900-х

років, були розроблені численні підходи, включаючи

теоретичні та практичні моделі К.Юнга, А.Адлера, К.Хорні,

Г.Саллівана, М.Кляйн, Х.Кохута та ін. Кожна школа психоаналізу

докладно зосереджується на різних аспектах лікування або

особи. Відмінності між цими школами з часом стали меншими

драматичними. Часто, відмінності між аналітиками, навченими в

рамках тієї ж традиції можуть бути однаковими або навіть

більш значними, ніж різницю між аналітиками різних

шкіл.
19. У чому існують відмінності між психоаналізом та іншими

формами терапії?
Є буквально сотні доступних для всіх типів психотерапії, і

було б корисно зрозуміти дещо щодо кожного з них перед

вибором терапевта. На жаль, багато з того, що було

написано чи сказало щодо психоаналізу, було сказано

людьми, які мають мало досвіду та знань про сучасні модифікації

психоаналізу. Однак таки існує кілька основних

ознак, що відрізняють психоаналіз з інших форм психотерапії:

Психоаналітик вважає за краще лікувати пацієнтів без

використання ліків, хоча при нагоді він може у співпраці

з психіатром призначати ліки, що використовуються для лікування

депресій, психозів або прихованої тривожності.

Психоаналітик не дає чітких та специфічних рекомендацій

(порад) щодо того, як пацієнт повинен керувати своєю

життям чи вирішувати свої проблеми. Навпаки, аналітик допомагає

пацієнтові зрозуміти, чому він нездатний вирішувати свої життєві

проблеми чи якийсь внутрішній конфлікт позбавляє його орієнтування,

як чинити в тих чи інших життєвих обставинах.

Коли необхідно, аналітик може відкладати вирішення проблем

до пізнішої дати, або може діяти рішуче та швидко,

щоб уберегти пацієнта від заподіяння шкоди чи саботажу лікування.

20. Чи не є психоаналіз просто примхою чи застарілою

технікою терапії?

Деякі соціальні кола вважають, що психоаналіз застарів,

а гештальтистські чи поведінкові школи є останнім

словом у лікуванні. Правда полягає в тому, що психоаналіз не

більше застарів, і не більше примхи ніж відвідування дантиста або

хірурга. З часу, коли практика психоаналізу спиралася на

ранні роботи Зигмунда Фрейда, багаторічна історія психоаналізу

принесла нові відкриття щодо психіки та методів її

лікування, що значно збагачує можливості терапевта допомогти

пацієнтів.
21. Чи не є психоаналіз свого роду втечею від

реальності?

Здебільшого під час психоаналізу пацієнт розслабляється

і заспокоюється, але аналіз може бути також дуже жорсткою

роботою. Часто родичам чи друзям здається, що психоаналіз

Це штучна підтримка, свого роду "психологічні

милиці", що він веде до втечі від дійсності, до

ілюзорний уникнення проблем. Насправді ж пацієнт під час аналізу

набуває реальної можливості, спокійно і реалістично дивитися

в особу життєвих подій. У ході аналізу його не заохочують бути

залежним, навпаки, він має стати незалежним та відповідальним

за долю.

22. Чи може людина змінитися сама, лише за рахунок своєї сили

волі?
Людина з сильною волею може, звичайно, вплинути на зовнішні

прояви емоційних проблем (симптоми), але як правило він

дуже часто не усвідомлює і не помічає більшу частину з них.

Звичайно багато людей радикально змінили форму та зміст

власного життя і без психоаналізу, але вирішення емоційних

проблем, викликаних несвідомими конфліктами може бути

адекватним лише за допомогою психоаналізу.

23. Чи можливе застосування самоаналізу?
Швидше ні, т.к. більшість людей має таку високу

ступінь опору, який призводить до того, що

результати самоаналізу є або надто поверхневими або

підтверджують вже наявні уявлення про себе, а чи не

викликають радикальні зміни. Звичайно, деякі люди мають

Досить розвинені здібності до самоаналізу, але без режиму

регулярно планованих сеансів, без опрацювання інформації з

допомогою досвідченого аналітика, відомості про себе мало

корисні у житті. Крім того, багато з того, ким ми є.

визначено нашими стосунками з іншими людьми. Аналітик

забезпечує можливість спостереження за нашою типовою поведінкою

у досить близьких відносинах (між аналітиком та пацієнтом) та

безпечно моделювати нові шляхи у відносинах із іншими.
24. Як навчають на психоаналітика?
Мабуть, психоаналітики проходять найсуворіше навчання

із усіх терапевтів. Щоб займатися аналізом, психоаналітик

має пройти глибокий персональний аналіз, завершити

всебічне теоретичне навчання, і деякий час личити

пацієнтів під наглядом старших аналітиків (супервізія) Це

навчання зазвичай недоступне у школах (graduate schools) або

університетах і зазвичай психоаналітики навчаються у незалежних

спеціалізованих інститутах (training institutes).

Викладачі цих інститутів зазвичай досвідчені аналітики, а

програми перевіряються та проходять акредитацію у серйозних

психологічні організації типу ABAP або APA (Американська

Психологічна асоціація).

Зазвичай для навчання психоаналізу необхідно мати

попередня базова освіта психіатра, психолога,

соціального працівника, практикуючого лікаря чи юриста, медсестри,

хоча це і не є суворо обов'язковим для навчання

психоаналізу. За підсумками навчання аналітики можуть також мати

наукові ступені М.D. (Доктор медицини), Ph.D. (доктор філософії),

М.S.W., або М.S.N. Психоаналітичне навчання зазвичай триває від

п'яти до десяти років, тому що стажер після теоретичного

навчання повинен сам пройти аналіз, потім він має займатися

терапією під наглядом супервізорів, доки

супервізор не визнає його права та компетентність займатися

аналізом самостійно. На відміну від навчання різного роду

психологічних школах, яке триває один чи два

семестру, навчання аналітика триває доти, доки

супервізори, викладачі та стажер не дійдуть згоди, що воно

повністю завершено.

25. Скільки зазвичай коштує психоаналітичне лікування?
Внески зазвичай узгоджуються пацієнтом і терапевтом на оці

на око, але зазвичай цілком можна порівняти з цінами за інші форми

психотерапії. Іноді оплата психоаналізу може бути частково

відшкодовано деякими медичними фондами страхування. Пацієнти,

нездатні виплачувати стандартну плату приватним аналітикам,

можуть отримати допомогу у громадських психоаналітичних клініках

або знайти інші джерела фінансування.
26. Як часто проводяться психоаналітичні сеанси?
Фрейд та інші класичні психоаналітики намагалися

зустрічатися зі своїми пацієнтами не менше чотирьох - шести разів

тиждень. Сучасні терапевти зустрічаються з пацієнтами менше

регулярно, відповідно до потреб клієнта.

27. Як вибрати відповідного психоаналітика?
Психоаналітик обов'язково має бути дипломованим

спеціалістом, який має документ про закінчений психоаналітичний

навчанні в акредитованому навчальному закладі. Бажано, щоб

він мав досвід у вирішенні проблем того типу, що відчуває

передбачуваний пацієнт. Як тільки Ви обрали терапевта, Вам

необхідно пройти 4-6 сеансів аналізу як випробувальний

періоду, щоб розібратися, чи зможете Ви та терапевт разом

співпрацювати.

28. Чи повинен психоаналітик обов'язково бути чоловіком (або

жінкою)?

Для більшості людей стать аналітика не важлива. Виняток

складають пацієнти, які втратили батьків у ранньому дитинстві,

їм часто радять шукати терапевта тієї самої статі що і втрачений

батько; навпаки людям, які відчувають сильну антипатію до

будь-якій підлозі радять уникати роботи з терапевтом

відповідної статі. Існує досить багато теорій про те,

як специфічно співвідносяться пацієнти та аналітики різних

статей, проте ці теорії зазвичай розкритиковуються через якесь

час. Висновок дуже простий - пацієнт повинен обрати такого

терапевта, якого він відчуває довіру.

ПСИХОАНАЛІТИЧНА ПСИХОТЕРАПІЯ

Як синонімів П. п. в сучасній літературі використовуються такі поняття, як «психодинамічна психотерапія», «інсайт-орієнтована психотерапія», «експлоративна психотерапія».
Хоча деякі психоаналітики, зазначає Куртіс (Curtis H. С., 1991), дотримуються тієї думки, що психоаналіз неможливо чітко відмежувати від П. п., крім таких кількісних факторів, як кількість сесій, що регулярно проводяться за розкладом протягом встановленого терміну , і більша тривалість, проте, порівнюючи їх за якістю процесу, можна встановити суттєві відмінності. Враховуючи, що ці відмінності можуть бути розмиті на кордоні, де інтенсивна психотерапія здатна придбати деякі описові та якісні характеристики психоаналізу, все ж таки зберігаються відмінності у значенні досвіду пацієнта та характеру інтеракції між пацієнтом та аналітиком, а також у технічних втручаннях, які є результатом цього досвіду . Деякі відмінності можуть бути пов'язані з відповідними цілями цих двох терапевтичних втручань, особливо при переході з прикордонної зони на ділянку, відведену кожному з методів.
Самі назви вказують на один важливий параметр: терапія, а чи не аналіз. Хоча цілком очевидно, що ці дві категорії не є взаємовиключними, крім, можливо, того, що в крайніх точках даного спектра метою терапії є акцент на пом'якшення, полегшення, адаптацію та відновлення функціонування. Ті ж явища виникають і при аналізі, але вони не розглядаються як кінцеві пункти і піддаються подальшій експлорації для визначення їх значення та функції, оскільки акцент переміщений на досягнення іншої мети – підвищення самопізнання та здатності постійно розширювати усвідомлення внутрішнього психічного життя. Щоб цей процес почався, встановився і зберігався, потрібне спеціальне поєднання технічних заходів, що створюють психоаналітичну ситуацію. Ці технічні прийоми включають: використання вільних асоціацій, що охоплюють всю психологічну сферу, а чи не цілеспрямоване обговорення; становище лежачи; регулярні прийоми 4-5 разів на тиждень; позицію аналітика, що виражає емпатичну об'єктивність, терпимість та нейтральність щодо реакцій пацієнта; утримання від участі у позааналітичному житті пацієнта або його вчинках, що виражають перенесення; реагування на прояви перенесення роз'ясненням та інтерпретацією. На різних етапах ці елементи можуть змінюватись (поєднуватися по-різному), але вони формують відносно постійну конфігурацію, що призводить до виникнення раніше неусвідомлюваних або не цілком зрозумілих думок, почуттів та фантазій, які стають більш доступними для інсайту, модифікації та інтеграції у зрілу особистість.
Будь-яка зміна або недотримання будь-якого з елементів психоаналітичної ситуації може значно вплинути на характер матеріалу, що продукується пацієнтом, і на якість інтеракції з аналітиком. Особливо це відноситься до впливу на дві центральні динамічні сили - перенесення та опір, аналіз яких може бути утруднений внаслідок відхилення від оптимальної рівноваги зазначених основних технічних характеристик. Вибіркова зміна в цьому поєднанні поз і процедур може сприяти або поганому аналізу, або хорошій психотерапії, тому вкрай корисно мати чітке уявлення про людську психіку та наслідки для пацієнта від конкретного підходу, а також про технічні втручання, щоб підібрати відповідну форму психотерапії, яка виявиться найбільш ефективної у досягненні цілей пацієнта.
Головний внесок психоаналізу у психотерапію й у область психіатрії, а й у медицину загалом - це психодинамічний спосіб мислення. Він означає облік впливу несвідомих психічних сил, що взаємодіють динамічно з процесами захисту, афекту та мислення для досягнення пристосовуваності, більшої чи меншої адаптації. Розуміння природи і значення цих процесів допомагає вибрати лікування, що відповідає потребам і можливостям пацієнта, і осмислити унікальні, схильні до змін рішення і компроміси, до яких приходить кожна людина. Така широта охоплення цього внутрішнього світу поривів, почуттів та фантазій з одночасною терпимістю та захопленістю дозволяють вислуховувати, впізнавати і, можливо, резонувати з іншою людиною способами, які самі собою є терапевтичними.
Проводячи різницю між психоаналізом і П. п., слід наголосити, що це робиться з метою забезпечення наукової та практичної системи, у межах якої може бути здійснений поінформований вибір оптимальної форми психотерапії. Дійсно, з суто практичної та терапевтичної точок зору необхідність розробки наукових та утилітарних форм застосування психотерапії, що збільшуються, набуває першорядного значення. Роль психоаналізу у цьому пошуку аналогічна лабораторному дослідженню у відкритті принципів, які можуть бути базою подальшого розвитку та практичного використання психотерапії в широкому масштабі. Тому належним чином застосована психотерапія не повинна вважатися чимось другосортним або лише виходом, продиктованим межами реальності. Практика показує, що ретельно підібрана форма психотерапії може бути найкращим лікуванням за певних форм психопатології.
Концепції конфлікту і компромісу є відображенням універсальних психічних процесів, що становлять зусилля, створені задля досягнення деякого рівноваги, що задовольняє бажання і запити всіх аспектів психіки. Симптоми, риси характеру, сновидіння, перенесення - все це компроміси різного ступеня складності, що виражають елементи бажання, захисту та покарання. При будь-якій формі психотерапії, як і будь-якому людському спілкуванні, існує потенціал зміни форми компромісу залежно від деякої трансформації відносної сили різних компонентів. Як у спонтанних, ненавмисних соціальних взаєминах, так і при науковій, запланованій психотерапії людина, яка болісно, ​​насилу йде на компроміси, може використовувати взаємодію, щоб відчувати себе більш задоволеною, менш тривожною, у безпеці, яка звільнилася від провини або, навпаки, засуджується, покараним, знедоленим і т. д. У будь-якому разі існуючі раніше симптоми, риси, перешкоди можуть стати більш менш інтенсивними, можуть зникнути або бути замінені. Фрейд (Freud S.) мав на увазі цей феномен, коли говорив, що більше пацієнтів зцілилося завдяки релігії, ніж будь-коли вилікувано психоаналізом. Якщо психотерапевт сприймається як добрий батько, який надає підтримку, що приносить втіху, почуття безпеки, що прощає та багато що дозволяє, то баланс між компонентами компромісу може змінюватися, часто у бік полегшення симптомів; або лікар може мобілізувати пацієнта і допомогти йому використовувати наявні психічні резерви або тенденції, в результаті чого досягається нова і більш адаптивна рівновага. При інтенсивних, експресивних формах психотерапії, частих та тривалих, особиста взаємодія пацієнта та психотерапевта створює унікальну можливість нового досвіду людських відносин. Більш ефективні форми поведінки можуть бути засвоєні методом спроб і помилок у більш безпечній та вирішальній атмосфері лікування, а коли вони інтегруються завдяки ідентифікації з психотерапевтом, це може призвести до стійких особистісних змін.
Всі вищезгадані зміни та модифікації відбуваються також і в психоаналізі. Додатковий фактор, що забезпечується аналізом, полягає у поширенні усвідомлення на глибинні сфери конфлікту, при цьому імпульси та захисні форми дитячого періоду піддаються неодноразовим дослідженням та модифікаціям, що проробляються за допомогою більш зрілих, об'єктивних та афективних психічних процесів. Відбір пацієнтів для специфічного психотерапевтичного підходу залежить від оцінки їхньої потреби та здатності ініціювати різні процеси зміни. Однією з характеристик, сприятливих психоаналізу, є усвідомленість страждання чи незадоволеності поруч із бажанням зрозуміти себе у вигляді самоспостереження. Це зазвичай асоціюється з толерантністю до фрустрації та гарним контролем. В цьому плані обнадіює здатність до продуктивної роботи та підтримання відносин з оточуючими, а також наявність почуття гумору та метафоричності мислення. Як правило, гострі кризи у поточній життєвій ситуації не допомагають широкому, послідовному саморефлексивному методу аналізу.
Керуючись цим набором характеристик як моделлю, можна скласти портрет пацієнта, для якого кращим варіантом буде П. п. Переворот і криза є показаннями до заходів, що спрямовані на вирішення проблем, принаймні до тих пір, поки не настане стан відносного контролю та спокою , що дозволяє оцінити можливості індивіда Труднощі з контролем та фрустраційною толерантністю, нерідко очевидні з проблем, що виникають у роботі та взаємовідносинах, є підставою для рекомендації підтримуючої, освітньої терапії. Обмеженість здатність до рефлексії власних думок, почуттів та поведінки часто проявляється у відмові пацієнта від пропозиції зайнятися самоспостереженням. Це обмеження говорить на користь підтримуючого та директивного типу психотерапії, а не спрямованого на інсайт та вирішення конфлікту.
Вирішальну роль можуть грати фактори часу, місця та вартості психотерапії. Крім цього, різні поєднання описаних якостей, властивих двом головним видам психотерапії, можуть продиктувати проміжну форму психотерапії, що поєднує експресивні та підтримуючі риси.
Для ілюстрації цих принципів і того, як психотерапія може вибірково використовувати деякі аспекти психоаналітичної теорії та техніки, щоб відповідати в лікуванні специфічних потреб пацієнта, Куртіс спочатку описує випадок із застосуванням психоаналізу, а потім наводить приклад П. п.
Перша пацієнтка - 25-річна жінка, яка володіє високим інтелектом, працівник естради, - незважаючи на зростання успіху та визнання, стала відчувати почуття депресії, дратівливості та напруженості. Крім того, останнім часом вона засумнівалася у своєму дуже активному сексуальному житті, відзначеному частими перемогами над чоловіками, яких зустрічала на своєму артистичному шляху. Ці проблеми, мабуть, збіглися за часом з одним досить бурхливим зв'язком з людиною, яку вона спокусила і з якою в неї пізніше почалися серйозні стосунки. Її сексуальні перемоги переживалися як випадкові та приносили задоволення швидше відчуттямвлади над чоловіками, ніж у строго сексуальному аспекті. У той час як її любовні стосунки були засобом, що допомагає її кар'єрі, вона не мала такого почуття, що її використовують, швидше вона вважала, що використовує чоловіків для своїх цілей.
Притаманний їй здоровий глузд говорив їй, що чоловік, з яким вона пов'язана, має високі якості у всіх сенсах і є гідним кандидатом для одруження, що було її кінцевою метою. Проте вона ніколи не почувала себе з ним цілком вільно і проти власної волі глузувала з нього і не довіряла йому. Зрозумівши, що вона в небезпеці і може втратити його, і, що особливо важливо, відчуваючи якусь збочену потребу відштовхувати його, вона почала шукати допомоги в аналізі.
У звичній їй манері вона почала аналіз енергійно, ніби мала намір подолати хворобу або здобути перемогу у битві з психоаналітиком. Така установка приносила їй користь протягом декількох місяців, доки вона досліджувала свою історію та поведінку у всіх подробицях. Хоча вона й відчула, що може краще контролювати себе і ширше поглянути на себе, але розуміла, що реальне усвідомлення та зміна її незрозумілої поведінки все ще недоступна їй. Потім настав період підвищеного інтересу до психоаналітика та його особистого життя, і вона із задоволенням і водночас із заздрістю приписувала йому різноманітні спеціальні знання та досягнення. Ці почуття незабаром набули еротичного забарвлення, і в її поведінці спочатку приховано, а потім явно почало проявлятися бажання звабити лікаря.
Коли це бажання стало переважати, вона часто втрачала на увазі мету свого аналізу, і психоаналітик вказав їй на подібність її вчинків у процесі лікування з характерним прагненням спокусити і завоювати кожного значущого для неї чоловіка. Потім він висловив припущення, що це цілком зрозуміло, що вона матиме бажання вдатися до випробуваного способу подолання тривоги, коли доведеться зіткнутися з новими, загрозливими ситуаціями під час аналізу. Таке роз'яснення, що повторювалося і розвивалося протягом кількох тижнів, призвело до помітної зміни її поведінки. Їй стали снитися неспокійні сни (за нею женуться або на неї нападають), потім вона почала боятися відвідувати аналітичні сесії і, входячи в офіс, відчувала тривогу та сором'язливість. Вона почала одягатися більш консервативно, і поведінка її стала менш зухвалою. Помітивши, що почала червоніти, вона сказала, що почувається як перелякана діва.
Така разюча зміна - від сміливої ​​спокусниці до переляканої незаймана - була тлумачена психоаналітиком як поява неврозу перенесення, тобто як регресивне і дистонічне вираження аспектів фантазій дитинства, що відганяються, тепер сфокусованих на психоаналітиці у відродженій і водночас зміненій. Це афективне переживання ні в якому разі не ідентично з тим, що було в дитинстві, оскільки останнє зазнало розвитку і трансформації і тепер відбувається і запам'ятовується в особистості дорослої людини, яка є партнером у справді терапевтичних відносинах. Проте слід особливо відзначити, що обидві головні теми та специфічні взаємини у дитинстві можуть бути зближені та афективно пережиті наново.
Ступінь і характер неврозу перенесення можуть широко змінюватись «від пацієнта до пацієнта». У деяких це яскраве, захоплююче переживання, що важко стримується в рамках аналізу, що призводить до відреагування або втечі. В інших воно виражається як бліде, ослаблене - «то воно є, то немає його» - переживання, яке стримується в безпечних межах захисними механізмами особистості, що працюють надто добре. Ці прояви точніше називати феноменами переносу, ніж неврозом переносу, що передбачає організовану, стійку психічну структуру. Іноді впізнання неврозу переносу може бути затримане або затемнене через сильний прояв захисного аспекту впертості або апатії, а не більш характерних якостей енергійного пориву та афекту. В інших джерелах інформації, таких як сни, фантазії, спогади, або, що часто важливіше, в емпатичних реакціях або контрпереносі психоаналітика ці стани опору можуть розглядатися як елемент неврозу переносу, чим вираз виявляються еротичний або гнівний стан. Концептуально вони являють собою те, що А. Фрейд (Freud А.) називала переносом захисту, оскільки вони походять від захисних механізмів, що виникли у спробах дитини встановити рівновагу та контроль щодо загрозливих імпульсів.
У випадку з пацієнткою, що описується, тривожний стан, при якому переривається дихання і людина червоніє, досліджувалося не тільки за допомогою сновидінь і асоціацій пацієнтки, але і за допомогою емпатичних реакцій психоаналітика. Образ «зляканої газелі» та відчуття нетерпіння у реакції психоаналітика були ключовими положеннями, що передбачають, що пацієнтка бореться з мазохістичною фантазією, в якій лікарю відводиться роль нападника садиста. Результатом кількох різних версій даної інтерпретації стали дедалі чіткіші прояви цієї фантазії у снах і усвідомлюваних образах.
З виникненням спогадів та елементів сновидіння, пов'язаних з конкретним будинком, у якому пацієнтка жила у п'ятирічному віці, можна було розпочати інтерпретацію генетичних зв'язків та реконструювати цілісну картину розвитку її неврозу. Наприклад, вона визнала, що тривожне почуття, яке вона переживає, під час аналітичної сесії було ідентичне почуттю страху в дитинстві, яке виникло в неї незабаром після того, як вона кілька разів була свідком сексуального контакту батьків. Спершу це виражалося в тому, що вона почала боятися батька, почала тікати від нього в тривозі та хвилюванні, коли він повертався додому, що змушувало його гнатися за нею. Це - гарний приклад формування компромісу у формі симптоматичної дії: її тривожна втеча провокувала батька на гонитву за нею. Цікаво, що намагання пацієнтки знайти більш зручне вирішення свого конфлікту з приводу мазохістичних помилкових концепцій сексуальної ролі жінки набули не просто невротичної, але більш сублімованої форми. Будучи дитиною і відчуваючи страх і ізоляцію, вона часто вдавалася романтичним фантазіям і розігрувала роль героїні знайомих казок та історій. У юнацькому віці вона поборола у собі сором'язливість і тривожність і брала участь у шкільних спектаклях, що призвело її на естраду. Сценічна діяльність все більше задовольняла та поглинала її. Спочатку вона позбулася тривожних почуттів, а потім у неї виробився захист від страху - перехід, який зробив гру на сцені більш переносимою. Однак одночасно з цими змінами у неї розвинулася контрфобічна сексуальна нерозбірливість, що призвело її до психоаналізу.
Цей стислий виклад п'ятирічного аналізу може послужити парадигмою низки додаткових трансферентних тем, розроблених і досліджених: суперництво зі старшим братом; ненависть до батька, що недостатньо кохав її; ідентифікація з матір'ю-жертвою, яка у відповідь на муки могла садистсько панувати над чоловіками, - все це було опрацьовано та співвіднесено з її потребою спокушати чоловіків. Зв'язки з чоловіками, які поглиблювали її тривожну депресію, було неможливо підтримуватися довго; і тільки на пізньому етапі аналізу, після достатнього опрацювання перенесення, у неї почалися відносини, які в результаті призвели до заміжжя. Цей період був особливо плідним аналітично, оскільки вимагалося ретельне вивчення її почуттів у переносі в порівнянні з зростаючою здатністю зрозуміти і слідувати до кінця своїм зрілим сексуальним цілям, які тепер набували свободи.
Важливою ознакою цієї короткої та стислої історії хвороби є вибір пацієнта з помітним інтрапсихічним конфліктом у поєднанні зі структурою особистості з хорошими адаптивними здібностями, за умови стійкої, безпечної терапевтичної обстановки, що дозволяє використовувати вільні асоціації, щоб дістатися психічних смислових епізодів та процесів, від яких до цього пацієнтка відгороджувалась. Зазвичай це пов'язано з тривогою з приводу регресії та втрати контролю, що веде до опори на знайомі симптоми та захисні механізми та закріплення на них як на першій лінії оборони. Необхідно роз'яснення, що допомагає пацієнтові усвідомити деякі стереотипи та значення цих звичних форм поведінки. У міру того, як ці стереотипи стають менш автоматичними та більш дискомфортними, більш виразними стануть прояви перенесення. Це будуть висловлювання раніше подавлюваних почуттів та фантазій дитинства. Переживання, спостереження та розуміння цієї суміші відроджених та реактивних способів прояву суперечливих прагнень тепер стануть центром аналізу, і підхід до них здійснюється за допомогою інтерпретації та реконструкції їхнього походження.
Як протиставлення Куртіс наводить приклад психоаналітичної терапії з використанням окремих аспектів психоаналізу, але зі значними відмінностями.
Деякі пацієнти з причин, зумовлених реальною дійсністю та психопатологією, не відповідають показанням для психоаналізу. Це може вимагати творчої комбінації технік, яка б забезпечувала підтримку і якийсь новий інтерперсональний досвід, завдяки чому могли б бути підвищені самооцінка та інсайт. Не створюючи доступу до несвідомих динамічних і генетичних факторів, робота протягом тривалого часу з похідними цих обумовлюючих елементів сприяє особистісному зростанню та розумінню себе.
Одним із таких пацієнтів був 28-річний стажер університету, труднощі якого полягали у соціальній тривозі, зневажливому ставленні до навчання та нападів депресії. Його робота над дисертацією затримувалась цими симптомами, і кілька разів він був на межі відрахування. У нього були приятелі-чоловіки, які поділяли його інтелектуальні та музичні інтереси; вів він досить ізольований спосіб життя. Його сексуальне життя обмежувалося зв'язками з чотирма або п'ятьма жінками, з якими йому вдавалося встановлювати лише задовільні сексуальні стосунки, без справжньої близькості. Він втратив надію знайти жінку, яка б захотіла вийти за нього заміж, бо усвідомлював, що його тривога і недовірливість можуть викликати відчуження.
Як і слід було очікувати, йому варто було прийти на лікування. Його тривога, що мала відтінок настороженості та недовіри, була безпосередньою перешкодою для психотерапії, а також головною, давньою проблемою. Іноді він похмуро жартував з її приводу, і це переконало психоаналітика в тому, що ця його риса не досягла рівня параноїдальних розладів. Враховуючи сенситивність і стриманість пацієнта, психоаналітик дійшов висновку, що найбільшу користь йому принесе інтенсивна, довготривала психотерапія, яка дасть можливість зрозуміти і подолати свій страх, що його зловлять у пастку або принизять. Психоаналітик запропонував, крім того, випробувальний термін, після якого пацієнт, якщо побачить, що не довіряє лікаря, має право припинити лікування. Цей «запасний вихід» створював у пацієнта певне відчуття безпеки, тоді як рекомендація психоаналітика щодо інтенсивної психотерапії переконала його в тому, що він потребує допомоги.
Робота розпочалася за розкладом. Два рази на тиждень пацієнт і психоаналітик сиділи віч-на-віч, досліджуючи як щоденні переживання хворого, так і його реакції на психоаналітика та психотерапію. Перші кілька місяців були явно випробувальним періодом, протягом якого пацієнт шукав, а іноді й знаходив підтвердження своїми сумнівами щодо намірів психоаналітика чи здатності допомогти йому; лікар особливо намагався стежити за своїми внутрішніми відчуттями і реакціями, усвідомлюючи чутливість пацієнта. Помилки психоаналітика і неправильне розуміння зазнавали чесного обговорення не тільки для того, щоб прояснити їх, а й для того, щоб зрозуміти їхнє сприйняття пацієнтом. Психоаналітик відповідав на питання пацієнта про свою відпустку, декор офісу, автомобіль і т. д., але якщо вважав питання занадто особистими або якщо відповідь на них міг би перешкодити психотерапії, то говорив пацієнтові про це. Той зазвичай усміхався та погоджувався.
Ефект після перших шести місяців такої роботи виявився у поступовому ослабленні настороженості пацієнта. Він відчував велику впевненість у тому, що психоаналітик не дозволить собі випадів проти нього, не спробує використати його слова проти нього та домінувати над ним. Тепер він міг розкривати перед психоаналітиком деякі свої секрети, фантазії та болючі спогади дитинства. Зростаюча довіра до психоаналітика, заснована на досвіді відносин з ним у процесі відкритого дослідження та розуміння подій, що відбуваються в рамках цього досвіду, ще більше посилилася завдяки тому, що тепер пацієнт пов'язував свою недовірливість із травмами та образами, які він згадав. Оскільки психотерапевтичний підхід не продукував матеріал, який виявив би проекції та трансформації його травматичних переживань, психоаналітик задовольнявся створенням картини його життя аж до теперішнього часу. Симптоматичне покращення, що зросла впевненість у своїх силах - все це дало можливість пацієнту завершити дисертацію. Його стосунки з жінками стали вільнішими і ближчими, і він, мабуть, мав намір одружитися, коли психоаналітик говорив з ним востаннє.
Ця терапія тривала три роки і складалася з двох основних елементів. Перший - це те, що Бібрінг (Bibring Е., 1954) називав «емпіричною маніпуляцією», при якій пацієнту надається можливість у рамках лікування та поза ним отримати новий досвід, здатний надати мутаційний ефект. Це можна здійснити при роздільній, заохочуючій атмосфері терапії і за допомогою перенесення. У разі перенесення не аналізувався, як із психоаналізі, хоча досвід перенесення обговорювався і використовувався у тому, щоб прояснити способи, з допомогою яких пацієнт може будувати відносини з психотерапевтом та інші людьми.
Другий технічно важливий елемент – з'ясування стереотипів поведінки пацієнта та їх походження від минулих впливів, зумовлених розвитком. Така реконструкція відрізняється від проведеної при психоаналізі тим, що у ній відсутня параметр несвідомого конфлікту та фантазії, явно інтегрованої у цей конфлікт. Проте реконструкція може забезпечити відчуття сталості та стійкості та розуміння себе, що має стабілізуючий ефект.
На підставі розглянутих психоаналітичних принципів та концепцій психічного функціонування та представлених клінічних прикладів Куртіс дав деякі основні технічні рекомендації для П. п.:
1) визнач вирішальні динамічні питання з метою локалізації та обмежень терапевтичних дій;
2) не торкайся аспектів особистості, що не мають близького відношення до центральної проблеми;
3) фокусуй увагу на поточних взаєминах пацієнта та захисних механізмах особистості;
4) підтримуй адаптивні навички та ресурси пацієнта;
5) створи стійку, сприйнятливу атмосферу підтримки та поваги;
6) заохочуй більш адаптивні способи усунення хворобливих симптомів за допомогою нових переміщень та ідентифікацій.
На етапі, коли пацієнт проявить стійке поліпшення, слід розглянути питання про закінчення лікування. Обмежені цілі психотерапії вимагають, щоб регресія до залежності від психотерапевта контролювалася за допомогою підтримки та заохочення у пацієнта прагнення самостійної поведінки. Докази збільшеної здатності незалежно функціонувати повинні бути визнані як досягнення, що заслуговує на повагу, бажання хворого припинити лікування зазвичай супроводжується тривогою, яка може бути знижена визнанням і вірою психотерапевта в здатність пацієнта зберігати досягнуте поліпшення.
також Динамічний напрямок в психотерапії, класичний психологічний аналіз.

Психотерапевтична енциклопедія. - С.-Пб: Пітер. Б. Д. Карвасарський. 2000 .

ПСИХОАНАЛІТИЧНА ПСИХОТЕРАПІЯ

Як синонімів П. п. в сучасній літературі використовуються такі поняття, як «психодинамічна психотерапія», «інсайт-орієнтована психотерапія», «експлоративна психотерапія».
Хоча деякі психоаналітики, зазначає Куртіс (Curtis H. С., 1991), дотримуються тієї думки, що психоаналіз неможливо чітко відмежувати від П. п., крім таких кількісних факторів, як кількість сесій, що регулярно проводяться за розкладом протягом встановленого терміну , і більша тривалість, проте, порівнюючи їх за якістю процесу, можна встановити суттєві відмінності. Враховуючи, що ці відмінності можуть бути розмиті на кордоні, де інтенсивна психотерапія здатна придбати деякі описові та якісні характеристики психоаналізу, все ж таки зберігаються відмінності у значенні досвіду пацієнта та характеру інтеракції між пацієнтом та аналітиком, а також у технічних втручаннях, які є результатом цього досвіду . Деякі відмінності можуть бути пов'язані з відповідними цілями цих двох терапевтичних втручань, особливо при переході з прикордонної зони на ділянку, відведену кожному з методів.
Самі назви вказують на один важливий параметр: терапія, а чи не аналіз. Хоча цілком очевидно, що ці дві категорії не є взаємовиключними, крім, можливо, того, що в крайніх точках даного спектра метою терапії є акцент на пом'якшення, полегшення, адаптацію та відновлення функціонування. Ті ж явища виникають і при аналізі, але вони не розглядаються як кінцеві пункти і піддаються подальшій експлорації для визначення їх значення та функції, оскільки акцент переміщений на досягнення іншої мети – підвищення самопізнання та здатності постійно розширювати усвідомлення внутрішнього психічного життя. Щоб цей процес почався, встановився і зберігався, потрібне спеціальне поєднання технічних заходів, що створюють психоаналітичну ситуацію. Ці технічні прийоми включають: використання вільних асоціацій, що охоплюють всю психологічну сферу, а чи не цілеспрямоване обговорення; становище лежачи; регулярні прийоми 4-5 разів на тиждень; позицію аналітика, що виражає емпатичну об'єктивність, терпимість та нейтральність щодо реакцій пацієнта; утримання від участі у позааналітичному житті пацієнта або його вчинках, що виражають перенесення; реагування на прояви перенесення роз'ясненням та інтерпретацією. На різних етапах ці елементи можуть змінюватись (поєднуватися по-різному), але вони формують відносно постійну конфігурацію, що призводить до виникнення раніше неусвідомлюваних або не цілком зрозумілих думок, почуттів та фантазій, які стають більш доступними для інсайту, модифікації та інтеграції у зрілу особистість.
Будь-яка зміна або недотримання будь-якого з елементів психоаналітичної ситуації може значно вплинути на характер матеріалу, що продукується пацієнтом, і на якість інтеракції з аналітиком. Особливо це відноситься до впливу на дві центральні динамічні сили - перенесення та опір, аналіз яких може бути утруднений внаслідок відхилення від оптимальної рівноваги зазначених основних технічних характеристик. Вибіркова зміна в цьому поєднанні поз і процедур може сприяти або поганому аналізу, або хорошій психотерапії, тому вкрай корисно мати чітке уявлення про людську психіку та наслідки для пацієнта від конкретного підходу, а також про технічні втручання, щоб підібрати відповідну форму психотерапії, яка виявиться найбільш ефективної у досягненні цілей пацієнта.
Головний внесок психоаналізу у психотерапію й у область психіатрії, а й у медицину загалом - це психодинамічний спосіб мислення. Він означає облік впливу несвідомих психічних сил, що взаємодіють динамічно з процесами захисту, афекту та мислення для досягнення пристосовуваності, більшої чи меншої адаптації. Розуміння природи і значення цих процесів допомагає вибрати лікування, що відповідає потребам і можливостям пацієнта, і осмислити унікальні, схильні до змін рішення і компроміси, до яких приходить кожна людина. Така широта охоплення цього внутрішнього світу поривів, почуттів та фантазій з одночасною терпимістю та захопленістю дозволяють вислуховувати, впізнавати і, можливо, резонувати з іншою людиною способами, які самі собою є терапевтичними.
Проводячи різницю між психоаналізом і П. п., слід наголосити, що це робиться з метою забезпечення наукової та практичної системи, у межах якої може бути здійснений поінформований вибір оптимальної форми психотерапії. Дійсно, з суто практичної та терапевтичної точок зору необхідність розробки наукових та утилітарних форм застосування психотерапії, що збільшуються, набуває першорядного значення. Роль психоаналізу у цьому пошуку аналогічна лабораторному дослідженню у відкритті принципів, які можуть бути базою подальшого розвитку та практичного використання психотерапії в широкому масштабі. Тому належним чином застосована психотерапія не повинна вважатися чимось другосортним або лише виходом, продиктованим межами реальності. Практика показує, що ретельно підібрана форма психотерапії може бути найкращим лікуванням за певних форм психопатології.
Концепції конфлікту і компромісу є відображенням універсальних психічних процесів, що становлять зусилля, створені задля досягнення деякого рівноваги, що задовольняє бажання і запити всіх аспектів психіки. Симптоми, риси характеру, сновидіння, перенесення - все це компроміси різного ступеня складності, що виражають елементи бажання, захисту та покарання. При будь-якій формі психотерапії, як і будь-якому людському спілкуванні, існує потенціал зміни форми компромісу залежно від деякої трансформації відносної сили різних компонентів. Як у спонтанних, ненавмисних соціальних взаєминах, так і при науковій, запланованій психотерапії людина, яка болісно, ​​насилу йде на компроміси, може використовувати взаємодію, щоб відчувати себе більш задоволеною, менш тривожною, у безпеці, яка звільнилася від провини або, навпаки, засуджується, покараним, знедоленим і т. д. У будь-якому разі існуючі раніше симптоми, риси, перешкоди можуть стати більш менш інтенсивними, можуть зникнути або бути замінені. Фрейд (Freud S.) мав на увазі цей феномен, коли говорив, що більше пацієнтів зцілилося завдяки релігії, ніж будь-коли вилікувано психоаналізом. Якщо психотерапевт сприймається як добрий батько, який надає підтримку, що приносить втіху, почуття безпеки, що прощає та багато що дозволяє, то баланс між компонентами компромісу може змінюватися, часто у бік полегшення симптомів; або лікар може мобілізувати пацієнта і допомогти йому використовувати наявні психічні резерви або тенденції, в результаті чого досягається нова і більш адаптивна рівновага. При інтенсивних, експресивних формах психотерапії, частих та тривалих, особиста взаємодія пацієнта та психотерапевта створює унікальну можливість нового досвіду людських відносин. Більш ефективні форми поведінки можуть бути засвоєні методом спроб і помилок у більш безпечній та вирішальній атмосфері лікування, а коли вони інтегруються завдяки ідентифікації з психотерапевтом, це може призвести до стійких особистісних змін.
Всі вищезгадані зміни та модифікації відбуваються також і в психоаналізі. Додатковий фактор, що забезпечується аналізом, полягає у поширенні усвідомлення на глибинні сфери конфлікту, при цьому імпульси та захисні форми дитячого періоду піддаються неодноразовим дослідженням та модифікаціям, що проробляються за допомогою більш зрілих, об'єктивних та афективних психічних процесів. Відбір пацієнтів для специфічного психотерапевтичного підходу залежить від оцінки їхньої потреби та здатності ініціювати різні процеси зміни. Однією з характеристик, сприятливих психоаналізу, є усвідомленість страждання чи незадоволеності поруч із бажанням зрозуміти себе у вигляді самоспостереження. Це зазвичай асоціюється з толерантністю до фрустрації та гарним контролем. В цьому плані обнадіює здатність до продуктивної роботи та підтримання відносин з оточуючими, а також наявність почуття гумору та метафоричності мислення. Як правило, гострі кризи у поточній життєвій ситуації не допомагають широкому, послідовному саморефлексивному методу аналізу.
Керуючись цим набором характеристик як моделлю, можна скласти портрет пацієнта, для якого кращим варіантом буде П. п. Переворот і криза є показаннями до заходів, що спрямовані на вирішення проблем, принаймні до тих пір, поки не настане стан відносного контролю та спокою , що дозволяє оцінити можливості індивіда Труднощі з контролем та фрустраційною толерантністю, нерідко очевидні з проблем, що виникають у роботі та взаємовідносинах, є підставою для рекомендації підтримуючої, освітньої терапії. Обмеженість здатність до рефлексії власних думок, почуттів та поведінки часто проявляється у відмові пацієнта від пропозиції зайнятися самоспостереженням. Це обмеження говорить на користь підтримуючого та директивного типу психотерапії, а не спрямованого на інсайт та вирішення конфлікту.
Вирішальну роль можуть грати фактори часу, місця та вартості психотерапії. Крім цього, різні поєднання описаних якостей, властивих двом головним видам психотерапії, можуть продиктувати проміжну форму психотерапії, що поєднує експресивні та підтримуючі риси.
Для ілюстрації цих принципів і того, як психотерапія може вибірково використовувати деякі аспекти психоаналітичної теорії та техніки, щоб відповідати в лікуванні специфічних потреб пацієнта, Куртіс спочатку описує випадок із застосуванням психоаналізу, а потім наводить приклад П. п.
Перша пацієнтка - 25-річна жінка, яка володіє високим інтелектом, працівник естради, - незважаючи на зростання успіху та визнання, стала відчувати почуття депресії, дратівливості та напруженості. Крім того, останнім часом вона засумнівалася у своєму дуже активному сексуальному житті, відзначеному частими перемогами над чоловіками, яких зустрічала на своєму артистичному шляху. Ці проблеми, мабуть, збіглися за часом з одним досить бурхливим зв'язком з людиною, яку вона спокусила і з якою в неї пізніше почалися серйозні стосунки. Її сексуальні перемоги переживалися як випадкові і приносили задоволення скоріше відчуттям влади над чоловіками, ніж у строго сексуальному аспекті. У той час як її любовні стосунки були засобом, що допомагає її кар'єрі, вона не мала такого почуття, що її використовують, швидше вона вважала, що використовує чоловіків для своїх цілей.
Притаманний їй здоровий глузд говорив їй, що чоловік, з яким вона пов'язана, має високі якості у всіх сенсах і є гідним кандидатом для одруження, що було її кінцевою метою. Проте вона ніколи не почувала себе з ним цілком вільно і проти власної волі глузувала з нього і не довіряла йому. Зрозумівши, що вона в небезпеці і може втратити його, і, що особливо важливо, відчуваючи якусь збочену потребу відштовхувати його, вона почала шукати допомоги в аналізі.
У звичній їй манері вона почала аналіз енергійно, ніби мала намір подолати хворобу або здобути перемогу у битві з психоаналітиком. Така установка приносила їй користь протягом декількох місяців, доки вона досліджувала свою історію та поведінку у всіх подробицях. Хоча вона й відчула, що може краще контролювати себе і ширше поглянути на себе, але розуміла, що реальне усвідомлення та зміна її незрозумілої поведінки все ще недоступна їй. Потім настав період підвищеного інтересу до психоаналітика та його особистого життя, і вона із задоволенням і водночас із заздрістю приписувала йому різноманітні спеціальні знання та досягнення. Ці почуття незабаром набули еротичного забарвлення, і в її поведінці спочатку приховано, а потім явно почало проявлятися бажання звабити лікаря.
Коли це бажання стало переважати, вона часто втрачала на увазі мету свого аналізу, і психоаналітик вказав їй на подібність її вчинків у процесі лікування з характерним прагненням спокусити і завоювати кожного значущого для неї чоловіка. Потім він висловив припущення, що це цілком зрозуміло, що вона матиме бажання вдатися до випробуваного способу подолання тривоги, коли доведеться зіткнутися з новими, загрозливими ситуаціями під час аналізу. Таке роз'яснення, що повторювалося і розвивалося протягом кількох тижнів, призвело до помітної зміни її поведінки. Їй стали снитися неспокійні сни (за нею женуться або на неї нападають), потім вона почала боятися відвідувати аналітичні сесії і, входячи в офіс, відчувала тривогу та сором'язливість. Вона почала одягатися більш консервативно, і поведінка її стала менш зухвалою. Помітивши, що почала червоніти, вона сказала, що почувається як перелякана діва.
Така разюча зміна - від сміливої ​​спокусниці до переляканої незаймана - була тлумачена психоаналітиком як поява неврозу перенесення, тобто як регресивне і дистонічне вираження аспектів фантазій дитинства, що відганяються, тепер сфокусованих на психоаналітиці у відродженій і водночас зміненій. Це афективне переживання ні в якому разі не ідентично з тим, що було в дитинстві, оскільки останнє зазнало розвитку і трансформації і тепер відбувається і запам'ятовується в особистості дорослої людини, яка є партнером у справді терапевтичних відносинах. Проте слід особливо відзначити, що обидві головні теми та специфічні взаємини у дитинстві можуть бути зближені та афективно пережиті наново.
Ступінь і характер неврозу перенесення можуть широко змінюватись «від пацієнта до пацієнта». У деяких це яскраве, захоплююче переживання, що важко стримується в рамках аналізу, що призводить до відреагування або втечі. В інших воно виражається як бліде, ослаблене - «то воно є, то немає його» - переживання, яке стримується в безпечних межах захисними механізмами особистості, що працюють надто добре. Ці прояви точніше називати феноменами переносу, ніж неврозом переносу, що передбачає організовану, стійку психічну структуру. Іноді впізнання неврозу переносу може бути затримане або затемнене через сильний прояв захисного аспекту впертості або апатії, а не більш характерних якостей енергійного пориву та афекту. В інших джерелах інформації, таких як сни, фантазії, спогади, або, що часто важливіше, в емпатичних реакціях або контрпереносі психоаналітика ці стани опору можуть розглядатися як елемент неврозу переносу, чим вираз виявляються еротичний або гнівний стан. Концептуально вони являють собою те, що А. Фрейд (Freud А.) називала переносом захисту, оскільки вони походять від захисних механізмів, що виникли у спробах дитини встановити рівновагу та контроль щодо загрозливих імпульсів.
У випадку з пацієнткою, що описується, тривожний стан, при якому переривається дихання і людина червоніє, досліджувалося не тільки за допомогою сновидінь і асоціацій пацієнтки, але і за допомогою емпатичних реакцій психоаналітика. Образ «зляканої газелі» та відчуття нетерпіння у реакції психоаналітика були ключовими положеннями, що передбачають, що пацієнтка бореться з мазохістичною фантазією, в якій лікарю відводиться роль нападника садиста. Результатом кількох різних версій даної інтерпретації стали дедалі чіткіші прояви цієї фантазії у снах і усвідомлюваних образах.
З виникненням спогадів та елементів сновидіння, пов'язаних з конкретним будинком, у якому пацієнтка жила у п'ятирічному віці, можна було розпочати інтерпретацію генетичних зв'язків та реконструювати цілісну картину розвитку її неврозу. Наприклад, вона визнала, що тривожне почуття, яке вона переживає, під час аналітичної сесії було ідентичне почуттю страху в дитинстві, яке виникло в неї незабаром після того, як вона кілька разів була свідком сексуального контакту батьків. Спершу це виражалося в тому, що вона почала боятися батька, почала тікати від нього в тривозі та хвилюванні, коли він повертався додому, що змушувало його гнатися за нею. Це - гарний приклад формування компромісу у формі симптоматичної дії: її тривожна втеча провокувала батька на гонитву за нею. Цікаво, що намагання пацієнтки знайти більш зручне вирішення свого конфлікту з приводу мазохістичних помилкових концепцій сексуальної ролі жінки набули не просто невротичної, але більш сублімованої форми. Будучи дитиною і відчуваючи страх і ізоляцію, вона часто вдавалася романтичним фантазіям і розігрувала роль героїні знайомих казок та історій. У юнацькому віці вона поборола у собі сором'язливість і тривожність і брала участь у шкільних спектаклях, що призвело її на естраду. Сценічна діяльність все більше задовольняла та поглинала її. Спочатку вона позбулася тривожних почуттів, а потім у неї виробився захист від страху - перехід, який зробив гру на сцені більш переносимою. Однак одночасно з цими змінами у неї розвинулася контрфобічна сексуальна нерозбірливість, що призвело її до психоаналізу.
Цей стислий виклад п'ятирічного аналізу може послужити парадигмою низки додаткових трансферентних тем, розроблених і досліджених: суперництво зі старшим братом; ненависть до батька, що недостатньо кохав її; ідентифікація з матір'ю-жертвою, яка у відповідь на муки могла садистсько панувати над чоловіками, - все це було опрацьовано та співвіднесено з її потребою спокушати чоловіків. Зв'язки з чоловіками, які поглиблювали її тривожну депресію, було неможливо підтримуватися довго; і тільки на пізньому етапі аналізу, після достатнього опрацювання перенесення, у неї почалися відносини, які в результаті призвели до заміжжя. Цей період був особливо плідним аналітично, оскільки вимагалося ретельне вивчення її почуттів у переносі в порівнянні з зростаючою здатністю зрозуміти і слідувати до кінця своїм зрілим сексуальним цілям, які тепер набували свободи.
Важливою ознакою цієї короткої та стислої історії хвороби є вибір пацієнта з помітним інтрапсихічним конфліктом у поєднанні зі структурою особистості з хорошими адаптивними здібностями, за умови стійкої, безпечної терапевтичної обстановки, що дозволяє використовувати вільні асоціації, щоб дістатися психічних смислових епізодів та процесів, від яких до цього пацієнтка відгороджувалась. Зазвичай це пов'язано з тривогою з приводу регресії та втрати контролю, що веде до опори на знайомі симптоми та захисні механізми та закріплення на них як на першій лінії оборони. Необхідно роз'яснення, що допомагає пацієнтові усвідомити деякі стереотипи та значення цих звичних форм поведінки. У міру того, як ці стереотипи стають менш автоматичними та більш дискомфортними, більш виразними стануть прояви перенесення. Це будуть висловлювання раніше подавлюваних почуттів та фантазій дитинства. Переживання, спостереження та розуміння цієї суміші відроджених та реактивних способів прояву суперечливих прагнень тепер стануть центром аналізу, і підхід до них здійснюється за допомогою інтерпретації та реконструкції їхнього походження.
Як протиставлення Куртіс наводить приклад психоаналітичної терапії з використанням окремих аспектів психоаналізу, але зі значними відмінностями.
Деякі пацієнти з причин, зумовлених реальною дійсністю та психопатологією, не відповідають показанням для психоаналізу. Це може вимагати творчої комбінації технік, яка б забезпечувала підтримку і якийсь новий інтерперсональний досвід, завдяки чому могли б бути підвищені самооцінка та інсайт. Не створюючи доступу до несвідомих динамічних і генетичних факторів, робота протягом тривалого часу з похідними цих обумовлюючих елементів сприяє особистісному зростанню та розумінню себе.
Одним із таких пацієнтів був 28-річний стажер університету, труднощі якого полягали у соціальній тривозі, зневажливому ставленні до навчання та нападів депресії. Його робота над дисертацією затримувалась цими симптомами, і кілька разів він був на межі відрахування. У нього були приятелі-чоловіки, які поділяли його інтелектуальні та музичні інтереси; вів він досить ізольований спосіб життя. Його сексуальне життя обмежувалося зв'язками з чотирма або п'ятьма жінками, з якими йому вдавалося встановлювати лише задовільні сексуальні стосунки, без справжньої близькості. Він втратив надію знайти жінку, яка б захотіла вийти за нього заміж, бо усвідомлював, що його тривога і недовірливість можуть викликати відчуження.
Як і слід було очікувати, йому варто було прийти на лікування. Його тривога, що мала відтінок настороженості та недовіри, була безпосередньою перешкодою для психотерапії, а також головною, давньою проблемою. Іноді він похмуро жартував з її приводу, і це переконало психоаналітика в тому, що ця його риса не досягла рівня параноїдальних розладів. Враховуючи сенситивність і стриманість пацієнта, психоаналітик дійшов висновку, що найбільшу користь йому принесе інтенсивна, довготривала психотерапія, яка дасть можливість зрозуміти і подолати свій страх, що його зловлять у пастку або принизять. Психоаналітик запропонував, крім того, випробувальний термін, після якого пацієнт, якщо побачить, що не довіряє лікаря, має право припинити лікування. Цей «запасний вихід» створював у пацієнта певне відчуття безпеки, тоді як рекомендація психоаналітика щодо інтенсивної психотерапії переконала його в тому, що він потребує допомоги.
Робота розпочалася за розкладом. Два рази на тиждень пацієнт і психоаналітик сиділи віч-на-віч, досліджуючи як щоденні переживання хворого, так і його реакції на психоаналітика та психотерапію. Перші кілька місяців були явно випробувальним періодом, протягом якого пацієнт шукав, а іноді й знаходив підтвердження своїми сумнівами щодо намірів психоаналітика чи здатності допомогти йому; лікар особливо намагався стежити за своїми внутрішніми відчуттями і реакціями, усвідомлюючи чутливість пацієнта. Помилки психоаналітика і неправильне розуміння зазнавали чесного обговорення не тільки для того, щоб прояснити їх, а й для того, щоб зрозуміти їхнє сприйняття пацієнтом. Психоаналітик відповідав на питання пацієнта про свою відпустку, декор офісу, автомобіль і т. д., але якщо вважав питання занадто особистими або якщо відповідь на них міг би перешкодити психотерапії, то говорив пацієнтові про це. Той зазвичай усміхався та погоджувався.
Ефект після перших шести місяців такої роботи виявився у поступовому ослабленні настороженості пацієнта. Він відчував велику впевненість у тому, що психоаналітик не дозволить собі випадів проти нього, не спробує використати його слова проти нього та домінувати над ним. Тепер він міг розкривати перед психоаналітиком деякі свої секрети, фантазії та болючі спогади дитинства. Зростаюча довіра до психоаналітика, заснована на досвіді відносин з ним у процесі відкритого дослідження та розуміння подій, що відбуваються в рамках цього досвіду, ще більше посилилася завдяки тому, що тепер пацієнт пов'язував свою недовірливість із травмами та образами, які він згадав. Оскільки психотерапевтичний підхід не продукував матеріал, який виявив би проекції та трансформації його травматичних переживань, психоаналітик задовольнявся створенням картини його життя аж до теперішнього часу. Симптоматичне покращення, що зросла впевненість у своїх силах - все це дало можливість пацієнту завершити дисертацію. Його стосунки з жінками стали вільнішими і ближчими, і він, мабуть, мав намір одружитися, коли психоаналітик говорив з ним востаннє.
Ця терапія тривала три роки і складалася з двох основних елементів. Перший - це те, що Бібрінг (Bibring Е., 1954) називав «емпіричною маніпуляцією», при якій пацієнту надається можливість у рамках лікування та поза ним отримати новий досвід, здатний надати мутаційний ефект. Це можна здійснити при роздільній, заохочуючій атмосфері терапії і за допомогою перенесення. У разі перенесення не аналізувався, як із психоаналізі, хоча досвід перенесення обговорювався і використовувався у тому, щоб прояснити способи, з допомогою яких пацієнт може будувати відносини з психотерапевтом та інші людьми.
Другий технічно важливий елемент – з'ясування стереотипів поведінки пацієнта та їх походження від минулих впливів, зумовлених розвитком. Така реконструкція відрізняється від проведеної при психоаналізі тим, що у ній відсутня параметр несвідомого конфлікту та фантазії, явно інтегрованої у цей конфлікт. Проте реконструкція може забезпечити відчуття сталості та стійкості та розуміння себе, що має стабілізуючий ефект.
На підставі розглянутих психоаналітичних принципів та концепцій психічного функціонування та представлених клінічних прикладів Куртіс дав деякі основні технічні рекомендації для П. п.:
1) визнач вирішальні динамічні питання з метою локалізації та обмежень терапевтичних дій;
2) не торкайся аспектів особистості, що не мають близького відношення до центральної проблеми;
3) фокусуй увагу на поточних взаєминах пацієнта та захисних механізмах особистості;
4) підтримуй адаптивні навички та ресурси пацієнта;
5) створи стійку, сприйнятливу атмосферу підтримки та поваги;
6) заохочуй більш адаптивні способи усунення хворобливих симптомів за допомогою нових переміщень та ідентифікацій.
На етапі, коли пацієнт проявить стійке поліпшення, слід розглянути питання про закінчення лікування. Обмежені цілі психотерапії вимагають, щоб регресія до залежності від психотерапевта контролювалася за допомогою підтримки та заохочення у пацієнта прагнення самостійної поведінки. Докази збільшеної здатності незалежно функціонувати повинні бути визнані як досягнення, що заслуговує на повагу, бажання хворого припинити лікування зазвичай супроводжується тривогою, яка може бути знижена визнанням і вірою психотерапевта в здатність пацієнта зберігати досягнуте поліпшення.
також Динамічний напрямок в психотерапії, класичний психологічний аналіз.

Психотерапевтична енциклопедія. - С.-Пб: Пітер. Б. Д. Карвасарський. 2000 .

Проблема оцінки ефективності психоаналізу як терапевтичної системи традиційно була фокусом досліджень, тоді як жанр опису індивідуальних випадків, навпаки, споконвічно традиційний. Більше того, саме практика обговорення поодиноких індивідуальних випадків значною мірою сприяла народженню нових теоретичних концептів (як це сталося з поняттями «трансферу-контртрансферу», наприклад) або призводило до модифікацій психотерапевтичних методів та систем. Такий стан речей невипадковий для психоаналізу з його пильною увагою до феноменології та якісного аналізу, хоча саме цієї позиції психоаналіз зобов'язаний обструктивізму з боку позитивістськи налаштованих представників сциентизму (див., наприклад, майже 50-річну критику психоаналізу з боку Г. Ю. Айзенка).

Цікаво у зв'язку з цим висловлювання Фрейда, що відноситься до початку оформлення психоаналізу як нового методу психотерапії, в якому він, по суті, передбачив наступну позицію противників відкритого ним методу наукового мислення. В «Нарисах з історії істерії» він з деяким подивом зізнається: «...Мені самому здається дивним, що історії хвороби, які я пишу, читаються як новели і що вони не оцінюються з точки зору суворої науковості. Мене втішає лише те, що мене привела швидше природа об'єкта дослідження, ніж моя власна схильність» . Сучасний психоаналіз зближує подібний спосіб наукового аналізу з герменевтикою і психологією, що розуміє (як вважають X. Томе і X. Кехеле), а також зі своєрідною психоаналітичною археологією, що відтворює історію цілих епох за їх «уламками». "Здатність реконструювати досвід іншого, - пишуть автори, - є однією з передумов, з якої треба виходити, якщо проводиться психоаналітичне лікування". Варто зазначити, що навіть з урахуванням очевидних обмежень case study як метод пізнання загальних закономірностей, на які претендує класична наукова парадигма, сучасна психіатрія та клінічна психологія накопичили такий блискучий архів вивчення індивідуальних випадків К. Ясперсом та Р. Ленгом, Е. Фроммом. В. Винникот- том (ряд імен великих може бути продовжено), що правомірність подібного методу пізнання «за прецедентом» навряд чи варто заперечувати. Разом з тим в останні два десятиліття затверджується й інша наукова парадигма, пов'язана, з одного боку, з ульмським напрямком на чолі з Томе та Кехеле, які активно підтримують вивчення психоаналітичного процесу та його змінних, які зібрали цілу наукову бібліотеку з дослівних записів (транскриптів) психоаналітичних випадків , а з іншого - з напрямком північноамериканських психоаналітиків на чолі з Л. Люборським, М. Хоровицем, Л. Бенджаміном, які розробляють когнітивно-психодинамічну модель дослідження та спеціальний методичний інструментарій аналізу текстів на основі більш сцієнтистської дослідницької парадигми. Не варто виключати зі всього простору досліджень наукову дискусію та постійну ревізію теорії психоаналізу, його пояснювальних побудов, основоположних концептів (метапсихологію). Гарячими дискусіями супроводжується обговорення прагматичних питань про показання та протипоказання до психоаналізу, про можливість інтеграції психоаналізу з іншими психотерапевтичними процедурами та відповідно до зміни традиційних форм психоаналітичного сеттингу. Звичайно, одним з ключових питань залишається оцінка ефективності психоаналізу, втім, питання важко вирішуване щодо поки що всіх існуючих психотерапевтичних систем через недостатню розробленість самої методології наукових досліджень у галузі психотерапії, її міждисциплінарного становища в науці та невідповідності значною мірою гуманітарного понятійного апарату з природничими принципами емпіричного дослідження.

Загальний обсяг емпіричних досліджень з використанням спеціально розроблених процедур оцінки змінних терапевтичного процесу, включаючи характер психопатології, стадіальність терапії як процесу, роль трансферу та контртрансферу, поки що невеликий.

У своєму огляді сучасних психотерапевтичних систем Дж. Прохаска та Дж. Норкросс (1994) дають панораму емпіричного вивчення ефективності психоаналізу, посилаючись на роботи, виконані переважно у позитивістському ключі. Спираючись на публікацію цих авторів, опишемо деякі з них. Р. Найт (1941) провів порівняння передбачуваного прогнозу щодо пацієнтів, які перебувають на обстеженні щонайменше шість місяців, з оцінкою його результатів. Дані включали попередні гіпотези аналітиків, що пацієнт «очевидно вилікується»; його стан «значно покращиться», «не зміниться» або «погіршиться» на момент закінчення аналізу. Це дослідження проводилося як крос-культурне, включало дані про пацієнтів, що спостерігаються у психоаналітичних інститутах Берліна, Лондона, Чикаго та Топека. Розділивши пацієнтів відповідно до клінічного діагнозу, Найт отримав такі результати (табл. 2.1). У середньому приблизно половина пацієнтів, які завершують психоаналіз, вилікувалися або їхній стан значно покращився.

Таблиця 2.1

Ранне дослідження ефективності психоаналізу залежно від діагнозу у пацієнта (Р. Найт, 1941)

Дослідження Р. Найта включало лише суб'єктивні дані (судження терапевтів про результати лікування їхніх власних пацієнтів), але воно було відправною точкою щодо більш контрольованих експериментів. Далі наводяться короткі описи даних репрезентативних порівняльних досліджень.

Перше порівняльне дослідження було представлено в 1953 р. Р. Хайне, який зіставив ефективність психоаналітичної психотерапії з адлеріанською та роджеріанською. Вісім пацієнтів по кожній із трьох форм терапії оцінювали себе з боку 60 сприятливих та 60 несприятливих змін. Хоча статистичний аналіз даних самозвітів не проводився, Хайне дійшов висновку, що пацієнти відчували покращення при всіх формах терапії. На його думку, зміни пацієнтів, які пройшли одну з форм терапії, не більш сприятливі, ніж при інших формах терапії.

У 1965 р. П. Мей та А. Тума зіставили ефективність лікування хворих на шизофренію наступними методами: тільки психоаналітична терапія; психоаналітична плюс медикаментозна, електрошокова; Традиційний госпітальний догляд без особливого лікування. Хворі на шизофренію пройшли попереднє обстеження групою психоаналітиків і були кваліфіковані як пацієнти з прогнозом середньої тяжкості, лікування яких могло призвести до істотних змін. Кожна група складалася з 20 пацієнтів, які вперше звернулися до лікарні. Психотерапія тривала один рік, проводилася психіатрами за супервізії психоаналітиків. Як критерії ефективності терапії аналізували такі показники: повторність госпіталізації протягом перших двох років після виписки, загальна кількість днів у лікарні протягом трьох років після першого звернення, постлікувальний статус за Меннінгерською шкалою хвороба - здоров'я (Menninger Health-Sickness Rating Scale), вивчені вісьмома психоаналітиками на підставі додаткового інтерв'ю з пацієнтами та оцінки поведінки пацієнтів персоналом. Значних відмінностей між групами психоаналітичної терапії та опікунської турботи не виявлено.

В. Райс (1967) перевіряв гіпотезу, згідно з якою психоаналітична психотерапія сприяє зростанню професійної ефективності та продуктивності. Терапевти, які спостерігали 414 пацієнтів, що працюють повний робочий тиждень, отримали інформацію від них щодо їх щотижневого доходу до та після лікування. Для порівняння, інформація про доходи була отримана від 145 пацієнтів, які чекають лікування, за освітнім та професійним рівнем, що співвідносяться з експериментальними групами. Середній дохід в експериментальних групах був 80 доларів до лікування та 112 – після лікування. У середньому тривалість лікування складалася із 57 терапевтичних сесій. Не було відмінностей між початковими доходами в експериментальних та контрольних групах, але після лікування середній дохід пацієнтів терапевтичної групи став на 22 долари вищим, ніж середній дохід у контрольних групах. Статистика Департаменту праці показала збільшення оплати на 6 доларів на тиждень пацієнтам, які проходять професійне навчання. На жаль, статистичного аналізу та порівняння з групами плацебо та іншого лікування не проводилося.

У 1973 р. О. Кернберг представив доповідь з Меннінгерського проекту дослідження психотерапії (Menninger Foundation's Psychotherapy Research Project). Цей проект розпочався у 1959 р. і продовжувався протягом 20 років. Дослідження включало 42 дорослих пацієнта (і амбулаторних, і стаціонарних), які проходили психоаналіз або психоаналітичну психотерапію. Психоаналіз тривав у середньому 835 годин;

психотерапія – 289 годин. Більшість пацієнтів досягли поліпшення (за показниками HSRS-Меннінгера шкали психологічного здоров'я), не було відмінностей між минулими психоаналізом та психоаналітичною психотерапією. Прямі порівняння двох лікувальних методів, однак, зробити важко, оскільки пацієнти отримували те чи інше лікування не стихійно, а з різниці між двома групами пацієнтів. Іншим обмеженням для того, щоб робити висновки про ефективність двох видів терапій, була відсутність для обох груп порівняння з плацебо-ефектом на фоні лікування і без лікування.

У своїй книзі «42 долі в лікуванні» керівник проекту Р. Валлерштейн посилається на матеріал, накопичений більш ніж за 30 років лікування, а також спостереження за подальшими життєвими змінами 42 пацієнтів, які брали участь у дослідницькій програмі. Паралельно зі звітом О. Кернберга (1973) Валлерштейн робить такі висновки:

• традиційне різницю між «структурним зміною» і «поведінковим зміною» ставиться під сумнів;
• вирішення інтрапсихічного конфлікту який завжди є необхідною умовою зміни;
• підтримуюча психоаналітична психотерапія призводить до більшого, ніж прогнозується, успіху;
• Класичний психоаналіз призводить до меншого, ніж очікується, успіху.

Лікувальні результати мають тенденцію більше до конвергенції, ніж до дивергенції. Незалежно від типу терапії високий рівень сили его і особливо якість міжособистісних відносин виявляють значну кореляцію з позитивними змінами.

Д. Малан узагальнив результати серії досліджень, виконаних ним з колегами в клініці Тавісток в Лондоні з метою виявити, чи є короткострокове лікування із застосуванням тих же інтерпретацій, що і при повному аналізі, ефективним для пацієнтів, що відрізнялися за ступенем тяжкості розладу. Дані збиралися через п'ять-шість років після закінчення лікування, щоб оцінити стабільність ефектів нетривалої терапії. Фактори, найбільш співвідносні з відстроченими ефектами психотерапії в обох дослідженнях, були такими: використання техніки інтерпретації, фокусування на відносинах перенесення та силі мотивації до змін. Позитивні результати корелювали з успішною динамічною взаємодією, яка визначається як взаємодія терапевта з таким типом пацієнта, який прагне досягти інсайту та приймає інтерпретацію терапевта, особливо інтерпретації, що стосуються зв'язку ранніх взаємин у дитинстві з поточними поведінковими патернами. Так само як і в Меннінгерському проекті, у цих дослідженнях не було порівняння результатів з даними груп плацебо-ефекту і не одержували лікування, що накладає обмеження на висновки.

В одному з блискуче задуманих досліджень Р. Слоан, Ф. Степлз, А. Крістол, Н. Йоркстоун та К. Уіппл (1975) порівнювали ефективність короткострокової психоаналітичної психотерапії з короткостроковою поведінковою терапією. По 30 пацієнтів було відібрано в кожну групу, 34 очікуваних лікування склали контрольну групу. Пацієнти перебували на лікуванні в університетській амбулаторній клініці, у двох третин пацієнтів було діагностовано неврози, у решти – особистісні розлади. Кожен пацієнт спочатку оцінювався одним із трьох досвідчених психіатрів-експертів, не пов'язаних із дослідженням. Пацієнт разом з оцінюючим виділяв три основні симптоми за п'ятибальною шкалою. Лікування тривало 4 місяці, у середньому проводилося 14 сесій. Біхевіоріальні терапевти могли вільно вибирати техніки, які, на їхнє переконання, повинні були виявитися найбільш корисними. Головний експерт використовував лише техніки контробумовлення, другий за рівнем компетентності терапевт виділяв когнітивне реструктурування, третій експерт не мав переваг. Психоаналітичні терапевти простежували роль терапевтичних відносин, здатності пацієнта до самодослідження, вираження почуттів та інсайту. Серед застосовуваних терапевтичних методів був аналіз вільних асоціацій, сновидінь та інтерпретація захистів.

Найбільш вражаючими знахідками дослідження було те, що обидві лікувальні групи показали значне покращення порівняно з групою, яка не проходила психотерапевтичного лікування, і жодна форма лікування не була найефективнішою. За рейтингом симптомів 80% пацієнтів у кожній терапевтичній групі досягли поліпшення або вилікувалися (порівняно з 49% у контрольній групі). За оцінкою загальної саморегуляції 93% у біхевіоріальній групі досягли поліпшення порівняно з 77% у психоаналітичній психотерапевтичній групі (серед тих, що очікують лікування – 47%).

Після чотирьох місяців терапії всі пацієнти були вільні у виборі продовження або початку терапії, тому наступні дані складні для оцінки. Через рік після початку терапії було виявлено, що початкові дані залишилися тими ж у всіх групах. Через два роки не було відмінностей у показниках покращення за групами, але на той час очікувані лікування отримували терапію в такому ж обсязі, як і експериментальна лікувальна група.

Було виявлено кілька значних відмінностей між типами пацієнтів, які досягли поліпшення кожного виду терапії. Найбільш вражаючою відмінністю було те, що у пацієнтів з найвищими показниками істерії та психопатії з MMPI було погіршення на тлі психоаналітичної психотерапії, тоді як пацієнти з високими показниками істерії досягли покращення на тлі біхевіоріальної терапії. Виявилася тенденція корисності біхевіоріальної терапії для кола пацієнтів.

У 1980-ті роки. X. Страпп та його колеги опублікували результати серії досліджень з Вандербілт-1-Проекту, які протиставляли досвід лікування групи невротичних пацієнтів професорами коледжу (нетерапевтами за професією), спеціально обраними як розуміючі та серцеві, з порівняльною групою пацієнтів, чиє лікування здійснювали досвідчені, психодинамічно орієнтовані психотерапевти. Це було непросто тестом ефективність психодинамічної психотерапії; відбувався пошук, як можна розділити ефекти неспецифічних (загальних) чинників, представлених теплотою і розумінням професорів коледжу, і специфічних чинників, представлених спеціальними техніками, використовуваними професійними терапевтами. Всі пацієнти були чоловіками у віці від 17 до 24 років, з піками по 2, 7, 0 шкалах за MMPI (депресія – психастенія – соціальна інтраверсія). В обох лікувальних групах результати були вищими, ніж у контрольних групах без лікування. Однак початковий груповий аналіз отриманих даних не демонстрував більш високих результатів групи, де лікування проводилося професійними терапевтами; Наступний аналіз виявив лише як тенденцію для професіоналів бути ефективнішими у роботі зі здоровими пацієнтами. У жодній із груп терапевти були ефективнішими при лікуванні пацієнтів з більш вираженими характерологічними проблемами. Очевидно, що підтримка та сердечність виявляються неспецифічними терапевтичними факторами, незалежно від того, забезпечується допомога професійними терапевтами чи спеціальними технічними прийомами. Крім того, позитивні ефекти психотерапії будуть більш виражені за менш серйозної глибини розладу.

У 1979 р. і потім 1984 р. Дж. Прохаска опублікував огляди досліджень із психоаналізу, у яких було зроблено висновок, що ефективність була тестована адекватно. З упевненістю можна стверджувати, що психоаналіз дає вищі результати, ніж за відсутності лікування взагалі. Але не можна зробити висновок, що психоаналіз також довів свою ефективність у порівнянні з вартою довіри плацебо-терапією. Фактично, за даними цих оглядів, у жодному дослідженні не виявлено, що психоаналіз чи психоаналітична психотерапія ефективніші, ніж інші форми психотерапії.

Проблемі ефективності психоаналізу та психодинамічних психотерапій були присвячені недавні дослідження методом метааналізу, статистичної техніки, що кількісно комбінує результати багатьох досліджень. Метааналіз був застосований М. Смітом, Дж. Глассом та Т. Міллером (1980), а також М. Смітом та Дж. Глассом (1977) для вивчення ефективності психотерапії за результатами 475 досліджень. Приблизно 29 досліджень належали до психодинамічних форм лікування та 28 досліджень проводилися щодо психодинамічно еклектичних форм лікування. Оцінюючи порівняльної ефективності коїться з іншими формами психотерапії психодинамічні форми терапії оцінили як ефективніші і лише у незначною мірою менш ефективні залежно від інтерпретації даних. Спробувавши повторити дослідження М. Сміта і Дж. Гласса в поліпшеному варіанті, Д. А. Шапіро та Д. Шапіро (1982) виключили ті дослідження, в яких були принаймні дві лікувальні та одна контрольна групи. У більшості з цих 143 досліджень застосовувалися біхевіоріальні форми терапії. Автори дійшли висновку, що їх суворе дослідження призводить в основному до тих самих результатів, що й ранній метааналіз М. Сміта та Дж. Гласса. В інших роботах були продемонстровані деякі відмінності в ефективності форм лікування. Так, виявилася незначна перевага біхевіоріальних і когнітивних методів і відповідно менша ефективність динамічних форм терапії. Відмінність показників була незначною; більшою мірою результат лікування міг бути співвідносним лише з типом проблем, що підлягають лікуванню, ніж із самим типом лікування. В огляді 19 досліджень М. Свартберг і Т. Стайлз (1991) підтвердили, що короткострокова психодинамічна психотерапія за результатами перевищує випадки відсутності лікування, але поступається альтернативним формам психотерапії як у період відразу після лікування, і через рік.

Йдеться дискусія про значення цих відмінностей, виявлених методом метааналізу проведених досліджень. Відмінності в оцінці порівняльної ефективності терапевтичних систем, можливо, слід приписати впливу багатьох факторів, включаючи теоретичну орієнтацію дослідників, валідність використовуваних для вимірювання змінних, індивідуальних особливостей особистості пацієнтів, що вивчаються, і типу розладів.

Оскільки більшість порівняльних досліджень проводилося когнітивними і біхевіоріальними психотерапевтами, у задумі дослідження вони могли свідомо і несвідомо використовувати змінні, сприятливі з точки зору терапії, яку вони віддають перевагу. Відносно незначна статистична перевага в таких дослідженнях не означає, що когнітивні і поведінкові моделі мають незаперечну перевагу перед іншими формами терапії.